各临床科室：

    为进一步加强中心手术质量安全管理，促进医疗质量持续改进，保障患者安全，根据《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》及手术分级管理要求，结合中心实际情况，现就进一步加强非计划再次手术的管理工作通知如下，请各科室务必遵照执行：

一、再次重申非计划再次手术管理工作的重要性

非计划重返手术室再手术率是行业通用的反映手术质量安全的指标之一。其发生可能涉及术前评估与准备不足、手术设计缺陷、手术操作失误或患者情况复杂及术后管理不到位等多种原因。国家卫健委明确要求到2025年末非计划重返手术室再次手术率不高于1.8‰，截止到2025年5月份中心是2.3‰。各科室要充分认识加强非计划再次手术管理的重要性，将其作为医疗安全管理的重点。

二、再次强调上报流程及时限要求

   （一）工作日白班：择期手术术前 24小时上报医务部，填写《非计划再次手术申报表》（在“OA→医务管理→表格下载”中查找），报告内容包括病情摘要、第一次手术病情、再次手术的原因目的、再次手术准备情况，由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前电话报告医务部或行政总值班，术后24小时以内书面形式再次报告医务部。

 （二）节假日/夜班：急诊手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师电话报告行政总值班行政总值班接到报告后，做好相应记录并组织协调手术事宜，必要时报告行政总值班带班领导。行政总值班应告知手术科室:将《非计划再次手术申报表》于次日(周末或节假日后的首个工作日)报送医务部。

 （三）非计划再次手术术前要有术前讨论记录，在病程记录中体现，详细说明再次手术原因。再次手术后，科室应对非计划再次手术的原因及术后情况再次进行讨论和分析。对于四级手术发生的非计划再次手术，应当在术后3日内（其他级别手术可在7日内）组织全科讨论(包括讨论时间、参加人员、讨论内容、讨论结论)，讨论结果上交医务部，由医务部向医疗质量与安全管理委员会报告，科室留存一份，同时按照不良事件管理相关制度执行上报和处置。

 （四）规范非计划再次手术的病案首页填写。

三、奖惩措施

    按照围术期质控管理规定，将非计划再次手术管理纳入科室绩效考核。对于瞒报、漏报的科室和个人进行通报批评，并按质控管理规定进行扣罚；对因明显过失导致非计划再次手术的，作为医师手术权限动态调整的重要依据，并与职称晋升、评优评先挂钩。

 医务部

                                   2025年5月30日