各临床科室：​

病历作为医疗活动的法定原始记录，是保障医疗质量安全、处理医患纠纷、维护医患双方合法权益的核心依据。为全面落实《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求，进一步强化病历管理的严肃性与规范性，从源头减少因病历问题引发的医患矛盾，现就病历修改、补正相关事宜重申并严格规定如下：​

1、所有病历修改、补正均需以确保病历真实性、完整性、合法性为前提，严禁任何形式的违规修改行为。对于病历内容的修改，必须秉持极端审慎态度，严格履行内部审核流程。

2、所有病历修改、补正均需与终末病历质控挂钩，纳入月度医疗质量绩效考核。

3、具有下列情形之一的，一律不得进行病历修改或补正：

（1）患者及其近亲属已完成病历复印的（包括电子病历打印件、纸质病历复印件等）；​

（2）发生医疗纠纷后，患方已依法封存病历复印件（含电子病历备份件）的；

（3）公安、司法机关因办案需要，已调取病历原件、复制件或电子数据的；

（4）已由病历书写者签名确认的打印病历，其对应的电子文档严禁任何形式的修改、补正（包括文字增删、内容调整、格式变更等）；​

（5）需患者签字确认的文件（如入院记录、知情同意书、手术同意书、授权委托书等）：患者签字后，医务人员不得单方面修改；​

（6）其他可能引发对病历真实性、原始性质疑的情形（如修改后导致病程记录逻辑矛盾、与其他医疗文书冲突等）；

（7）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及医院规章制度的情形。

各科室要高度重视病例书写和关注病历质量，组织医务人员全员学习本通知内容，确保人人知晓、严格执行。

医务部​

                             2025 年 7 月 15 日