第一部分：护理管理制度

1:护理部工作制度第一部分：护理管理制度
1:护理部工作制度
1、护理部在分管院长的领导下，根据院工作计划，结合医疗和护理工作实际，定期拟定院护理工作计划，经医院批准后，具体组织实施。
2、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。
3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡。
4、定期召开护理会议，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。同时广泛听取意见，做到信息反馈，不断改进。
5、负责全院护理人员的业务培训。开展业务知识的学习和操作技术的训练，定期组织考核与考试。
6、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。
7、认真听取全院对护理工作反应的问题并及时给予答复。
8、定期向院长汇报工作，重大问题及时请示报告。
9、参加全院行政总值班及护理部夜查房工作。
10、本部有健全的护理工作制度，有护理大事记。
2：护理信访制度
1、护理信访包括表扬与投诉。凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身或技术原因而引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式向护士长、护理部反映，或其他部门转送至护理部的意见，均为护理投诉。
2、建立来访登记本，记录来访的时间、内容、发生的原因、分析处理经过及时反馈。
3、实行“首问负责制”，热情接待信访者，认真倾听；电话信访，要认真聆听，做好相应解释；信函信访，保留原信函。各种信访内容均做好记录。
4、各单元接到的投诉，在核实、理解的基础上行有效的沟通，取得对方的谅解和理解，做好记录，上报护理部。如对处理结果不满意，需上报护理部或医患协调办公室进一步解决。
5、护理部对信访内容要及时反馈，被表扬者在全院护理系统给予通报表扬。被投诉者经核实后，护理部根据事件情节的严重情况，对各单元及当事人作如下处理：
（1）对当事人批评教育；
（2）当事人认真作书面检查，在护理部备案；
（3）向投诉者诚恳道歉，取得患者谅解；
（4）各单元应认真核实，分析原因，总结经验、教训，整改有记录。
（5）处理结果在15日之内反馈信访人。
6、护理部每月对全院护理信访进行分析，认真查找原因，制订整改措施，在全院护士长会上通报讲评，促进护理质量的提高。
3：护理档案管理制度
1、护理部设专职档案员，在护理部主任领导下，负责本部门各类文件的收发、登记、催办及平时归卷。归档资料由负责该项工作的人员整理，一事一档，保证归档资料的完整、齐全。
2、对医院各职能科室、临床各科室下发或送交的文件，按类别分类整理存放。
3、对各种文件办理完毕后，按照立卷要求，收集齐全，系统整理编目，经档案室审查后，按规定时间进行立卷，向档案室移交。
4、做好保密工作，防止档案遗失、泄露。
5、定期向主任汇报该项工作情况，遇到困难及重大问题，及时请示报告。

4：护理部夜查房制度
1、护理部工作人员、护士长均参与夜查房。
2、每周一次，每次由两名护士长或护理部工作人员对全院夜间护理工作情况进行检查。
3、查房内容：
（1）值班护士是否衣帽整齐、坚守工作岗位，是否按护理分级要求巡视病房。
（2）检查病房是否达到清洁、整齐、安静、舒适、安全的要求。
（3）检查护理交接班质量，了解对危重、手术后患者的病情及护理要点的掌握情况，护理记录是否按时完成。。
（4）查看各种登记本按时、准确记录的情况。
4、指导、帮助解决疑难问题，如遇危重患者抢救，指挥协调抢救工作，重大问题及时向分管领导或行政值班汇报。
5、查房人员按照护理夜查房记录单逐项检查，做好记录。
5：护士长管理制度
1、护士长在护理部领导下进行工作。服从医院及护理部的各项工作安排，按时完成各项工作任务。
2、护士长要带领护理人员严格遵守医院及护理部各项规章制度，认真履行岗位责任制。
3、按时出席医院及护理部召开的会议，并准确、及时地传达会议精神，按时落实工作任务，做到令行禁止。
4、护士长必须熟练掌握各项管理职能，具备扎实的专科理论知识和娴熟的操作技术。
5、护士长非节假日休息、参加学术会议必须向护理部请假，超过3天按我院有关规定逐级审批。
6、保证信息畅通，护士长要及时向护理部及有关部门汇报工作情况。
★6：病区管理工作制度
1、病区由护士长、科主任负责管理，各级护理人员与医生积极协助配合。
2、树立一切 “以病人为中心”的服务理念，提供周到及时的整体护理服务。
3、护士长全面负责病房财产、设备，建立账目并且指派专人管理，定期清点，严格交接班。如有遗失及时查明原因，按规定处理。
4、病房应达到清洁、整齐、安静、安全、舒适的管理要求。
5、统一病房陈设，室内物品和床位要定位摆放，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
6、保持病房清洁卫生，定时通风与消毒，防止交叉感染。患者床头桌、地面，每日至少清洁两次，每周大清扫一次。严禁吸烟和随地吐痰。
7、实时对患者进行健康教育。每月召开一次公休座谈会，征求意见，有记录，有整改措施。
8、住院病人应着病员服，携带必要的生活用品。患者不得离开病房，如有特殊情况需外出时，经主管医生批准后方能离院，按时返院。
9、病区具有一整套完整的规章制度、操作规程、各类人员工作职责及专科护理常规。护理人员应严格遵守。
7：护理人员会议制度
1、护理部例会。每月两次，由护理部主任主持，总结上半月工作，研究布置下半月工作和上级布置的各项任务。
2、护士长会议。每月1—2次，反馈质量检查内容，指出工作存在的问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下可临时召开会议。
3、全体护士会议。每年1—2次，由护理部主任主持，请院领导参加。进行年工作总结，弘扬工作成绩，表彰先进，指出存在的问题，制定整改措施，布置今后护理工作任务和要求。
4、护理晨会。每日早晨利用15-30分钟时间召开，由护士长主持，进行护理日夜交班，传达上级会议精神和安排护理工作，进行护理业务指导。
5、将会议内容特别是解决的问题做好记录。
8：护理人员请假制度
1、护理人员因病不能正常上班时，应及时向护士长请假，并开具病假证明，按医院规定办理相关手续。
2、带薪休假、休探亲假，需提前向护士长申请，工作允许下按规定办理相关审批手续。
3、护理人员上班时间离开工作岗位时，需向护士长请假，告知去向并登记外出时间。
4、护理人员外出开会、学习需提前向护士长请假，并告知会议时间及行程，按规定办理相关手续。
5、护士长上班时间因工作需离开病房时，应告知主班护士去向，保持通讯畅通。
9：护理人员请示报告制度
凡遇下列情况，必须逐级上报护士长及护理部：
1、遇到突发公共卫生事件、重大抢救必须动员全院力量时，立即报护士长及护理部。
2、发生护理差错事故、护理纠纷及违章、违纪行为时，按医院有关规定上报护理部。
3、病房发生不安全情况，如遇被盗及患者逃跑、失踪、伤人、自杀以及有自杀倾向等，均采取相应护理措施并上报相关科室。
4、科室开展护理管理改革及创新、护理业务新技术时，按照医院相关规定上报护理部，医院批准后实施。
10：护理人员医德规范
1、护理人员要严格遵守医院医务人员医德规范。
2、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为患者着想，全心全意为患者解除病痛。
3、尊重患者的人格与权利，待患者一视同仁。
4、文明行医，礼貌待人，举止端庄，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。
5、廉洁奉公，遵纪守法，不收取病家“红包”和礼物，不吃病家之请，不从事其它以医谋私行为。
6、团结协作，互学互尊，谦虚谨慎，正确处理同事间关系。
7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。
11：护理人员职业形象管理要求
1、护理人员应淡妆上岗，精神饱满，礼貌用语，语言清晰，举止端庄大方，态度和蔼，作风严谨。
2、护士服装要保持干净、整洁、端庄，衣帽整齐。
3、鞋、帽、衣裤颜色统一，内衣领及裙边不外露。
4、头发前不过眉，后不过肩，不佩戴首饰，不染指（趾）甲，不佩戴有色眼镜及有色隐形眼镜。
5、工作时间佩戴胸牌，胸牌应别在左侧上胸部，不得反戴。
6、工作中应做到四轻：走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻。
7、工作严肃认真，忠诚老实，不围堆聊天，坚守工作岗位，尽职尽责，不在患者面前窃窃私语。
8、工作场合不使用手机，不做与工作无关的事情。
9、同事间团结互助，不发生口角。
10、严格执行查对制度，出现问题或差错应及时报告，不得隐瞒。


★12：护士注册、执业准入管理制度

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业。
2、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。严格审查护士资质，未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
3、护士注册管理：
（1）护士首次注册每年一次：临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生，参加全国护士执业考试成绩合格者。
（2）护士再注册每五年一次：从事护理工作的注册护理人员；自觉遵守《护士条例》有关规定；年度考核及继续教育学分合格者。
4、护士招聘：
（1）符合医院人事部门有关护理人员招聘条件，经面试、考试、健康检查合格者，可成为试用期护士。
（2）新护士进入临床前由护理部组织进行岗前培训，考试考核合格方可进入临床科室。各临床科室进行上岗培训，安排具有带教能力的人员，一对一带教指导其从事临床护理工作，定期、不定期进行考核。
5、经过护士执业资格考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册后方可独立从事护理工作。
6、专科护理领域护士逐步取得相应专科护士执业资质。
7、违反《护士条例》有关规定者不予注册或解聘。

13:护理人员职业暴露与防护管理制度
1、为维护护理人员职业安全，有效预防工作中发生职业暴露感染疾病，应当加强预防与控制感染的防护工作。
2、护理人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病原物质均采取防护措施。
3、护理人员在进行侵袭性诊疗护理操作过程中，严格按照操作规程，认真评估患者的配合情况及环境，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，酌情使用具有安全性能的注射器、留置针、采血针等医用锐器，以防刺伤。
5、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，护理人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染护理人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
7、护理人员手部皮肤发生破损，诊疗和护理时必须戴双层手套。
8、发生职业暴露后的处理措施：
（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当用生理盐水冲洗干净。
（4）如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝人免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗。
（5）发生HIV职业暴露，根据暴露级别、暴露源病毒载量水平等不同执行基本用药或强化用药程序。
9、护理人员应该对被感染情况进行登记和报告。登记的内容包括：病源感染发生的时间、地点及经过；被感染具体部位及损伤程度，处理方法及处理经过。
10、 防护管理
（1）护士长应强化护理人员的职业安全意识，加强基本技能训练，掌握安全诊疗、护理的操作方法，降低职业暴露的风险。
（2）护理人员认真学习和了解防护知识，正确使用个人防护设备，如口罩、防护服、手套、护目镜和具有安全性能的注射器、采血针、留置针等，以防刺伤。
（3）实行弹性排班合理调配护理人员，防止连续疲劳工作。加强心理疏导，关心护士生活，排解压力。
（4）怀疑或明确诊断的感染性疾病患者，医护加强沟通，应相互提醒，让每一个医务人员能针对性的加强个人防护。
（5）发生职业暴露后，护士长积极协调处理，及时报告，组织分析原因，立即整改，杜绝再次发生。护理部备案。
（6）对不规范操作，防护不到位导致的职业暴露护士本人负主要责任；对培训不到位，要求不严格，发生后不及时妥善处理，不及时上报者，追究相应的管理责任。

14：护理人员违章处理规定
1、护理人员违反医院及护理部各项规章制度和有关规定、因服务质量引起纠纷及投诉等均属违章行为。
2、发生违章行为后，当事人科室要将情况及时报护理部，当事人要填写《护理不良事件上报表》，在护理部备案。
3、护理部对当事人的违章行为进行调查、核实，根据事件情节的严重程度，给予相应处理，并对当事人进行批评教育。
4、当事人认真写出书面检查，在科内进行检查，护理部备案。
5、如因服务质量引起的投诉，向投诉者诚意道歉，取得患者谅解。
6、根据事件情节按医院有关规定给予当事人处罚。
7、护理部、护士长组织相关人员认真分析事件发生的原因，总结经验，接受教训，认真整改。
15:护理专项技术操作资格准入管理办法
护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如 PICC等。
专项技术操作准入条件
1、护师或工作5年以上，从事相关专业≥2年的注册护士。
2、院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：
（1）院内培训：参加专项技术操作理论授课，不少于10学时；在示教人
上模拟操作≥10次；在培训老师指导下进行临床实践操作≥3例；理论、操作考核合格。
（2）院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。
（3）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。
3、授权与管理
护理专项技术操作者向相关学术小组提出申请，护理学术小组组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量管理委员会审核批准。批准后，护理部为操作者发放相应专项技术操作资格证书。
护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。
16：护理会诊制度
院内会诊
1、凡在护理业务、技术方面存在的疑难问题，本科室难以解决时，如PICC置管、压疮护理等，可请求与其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
2、申请科室按要求填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，护理会诊的理由等，经护士长签字后送到被邀科室，被邀科室安排会诊时间。
3、护理会诊由申请科室护士长主持，护士长选派相关人员参加。
4、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊情况记录于危重患者记录单或交班报告上，会诊后认真组织实施会诊意见。
5、会诊意见由会诊人员写在护理会诊记录单上，由科室存档，并及时到护理部登记备案。
6、护理部负责有关会诊的协调工作。
院外会诊
由申请科室填写山东省胸科医院护理会诊邀请函。
外出会诊
1、具有专科护士资格的主管护师以上人员，如PICC等专科护士。
2、外出会诊应由邀请医院发出正式邀请函（传真），夜间急症由会诊人员将书面邀请函带回。
3、护理人员外出会诊须经护理部批准备案，同时填写会诊派出单。
4、护理人员在会诊活动中，要严格遵守执业范围；严格执行有关法律、法规和诊疗护理常规等；结束后应在2个工作日内将会诊情况向护理部汇报，并填写会诊报告单备案。
5、会诊期间不得违反规定，不得索要患者及其家属的财物，不得牟取其它不正当利益。如发生护患纠纷、交通事故等，由邀请方负责，我院协助处理。未经批准私自外出会诊者所发生的事故与纠纷由个人负责。

17：护理制度制定与修改的规定和程序

1、医院护理部依据各级卫生行政部门下发的文件制定本院护理管理制度、岗位职责、工作流程。
2、各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后及时修订本院相关制度、职责。
3、修订护理管理制度、岗位职责必须经过护理质量管理委员会讨论，并公示修订内容，广泛征求护士意见及建议。
4、护理管理人员根据征求的意见及建议修改、修订制度、职责相关内容，并注明修订时间。
5、医院护理管理制度、职责定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职责。
6、各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。
7、修订后的护理管理制度、职责发布后，护理部定期督导检查各科室培训学习及执行落实的情况。
附：护理管理制度、岗位职责、工作流程修订程序
适时修订有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章及上级文件，根据上级文件及实际实施中的问题修订，按照：试行—修改—批准—培训—执行的程序落实。
1、护理管理人员根据相关文件规定提出修订意见。
2、报请分管领导经医院办公会讨论同意。
3、召开护士质量管理委员会会议议定修订内容，讨论、成稿。
4、召开护士长会议定稿，网上发布征求意见稿，征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿。
5、正式发布修订稿，组织相关人员学习，各级护理管理人员督导检查制度、职责执行情况。
6、定期或年度研究所有制度规范执行中发生的问题—分析原因—对不合适及与上级新规定不符合的进行修订—修订后在部分科室试行—与试行科室人员座谈调研可行性—再次修改—报医院主管院长研究审批—报医院院办备案—修改部分下发—培训护理管理人员及全院护士—对修改后的制度规范落实并检查。

18：护理人员绩效考核制度
1、护理部实施护理人员层级管理，按照岗位职责要求、工作量及工作质量标准，制定护理人员绩效考核分配方案并组织实施。
2、护理部本着“公开、公平、公正”原则，定期对护士长进行考核并记录，考核成绩与科室绩效奖金挂钩。
3、护士长负责对护士进行日常工作考核并记录，并与每月的绩效工资挂钩。
4、对各项考核及检查中存在的问题，经查实确属个人违纪违规等行为造成者，由科室或护理部落实处理。
5、护士长对护士的考核包括工作量统计、质量考核、评价等内容。每月汇总，科室保存，护理部不定期抽查。
6、科室按护理人员绩效考核与超劳务补贴发放办法，根据个人绩效落实绩效奖金。

★19:护理人力资源调配制度
1、护理部熟悉全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况，对全院各护理单元的护士的培训、使用、调配实行垂直管理。
2、各单元根据护理工作量、患者病情和床位使用率，按照责任制整体护理的工作模式配备和安排护士。全院护士实行弹性调配制度。
3、建立机动注册护士人力资源库，及时补充临床护理岗位护士的缺失，满足临床护理人力需求。
4、护理人力资源调配依据层级原则实施，当科内护士人力资源影响本科室正常工作，首先由护士长在本科室协调解决，以保证护理工作正常运转。当本科室不能协调解决，由护士长向护理部提出申请，护理部从、机动护士人力资源库调配，对申请科室进行支援。
5、紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群众性不明原因疾病、重大食物中毒、医院感染爆发流行等及其他影响医院正常工作秩序的状态。紧急状态下或遇到重大抢救、院内有重要医疗事件时， 要求：
1）机动注册护士日常外出或调出、辞职等须经护理部同意，每年度各科室护士长依据成员年龄、身体状况做出调整以保证应急时的调配。
2）遇到突发事件，各科应及时向护理部报告，夜间、节假日向总值班报告，护理部统一指挥，协调各方面的工作。
3）各科室护士长以大局为重，服从调配，不得以任何理由推诿、拒绝。
4）护理部与各护士长保持联络畅通。遇到紧急情况时，护理部主任直接与护士长联系，安排人员及时上岗。
5）护理部每年对机动注册护士进行院内和院外的相关专科培训，以提高护理人员的专科理论知识和实践技能。
6）考核：机动注册护士接到通知后，不能及时到岗者，将追究相关人员责任，并纳入护理质量考核。


第二部分 护理质量安全制度
★20：护理质量管理制度
1、护理部设有护理质量与安全管理委员会，根据护理学科的发展要求和临床实际情况，不断修订和完善各项护理规章制度及质量控制标准。
2、建立三级护理质量控制体系。对全院护理质量进行检查、监督和指导。并定期召开护理质量会议，及时反馈信息，持续改进。
3、建立护理部夜查房制度，以了解夜间岗位职责落实真实情况并记录。
4、定期召开全院护士长会，反馈临床护理质量检查情况，传达和学习上级部门要求标准，强化护士长的质量管理意识，加强对各级护理管理职能的督导。
5、定期行病人满意度调查，征求病人对护理人员工作的意见或建议。
6、定期组织护理业务讲座、查房、护理技能的培训、考试、考核。
7、提高全员管理意识，树立“以病人为中心”的服务理念，加强各护理单元的规范化管理。
8、护理质量评价指标达到上级质控部门的要求。
★21：护理安全管理制度
护士长为科室护理安全管理的责任人。科室安全管理工作有专人负责，定期组织检查，发现隐患及时改进。
病房设施安全
1、 病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等。地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”标志，以防患者摔伤，保证通行安全。
2、 保持病室内整洁、安静、舒适、安全。
3、 加强安全管理及消防知识宣传，熟练灭火器的使用方法（火警电话119）。消防器械有效，保持备用的状态。
4、 严格落实突发事件的应急处理预案。
5、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电器，确保用电安全。
制度安全
1、严格执行查对制度、交接班制度、分级护理制度等护理核心制度。
2、严格无菌技术操作规程。各类消毒剂标签清晰专柜专人管理。
3、严格执行各项技术操作规范，防止差错、事故的发生。
4、患者住院期间一般不予以请假及随意离院，特殊情况需主管医生批准后家属陪同方可离开。
5、严格探视、陪护制度，发现有可疑人员立即报告保卫科。
病人安全
1、 护理人员应全面了解患者病情及思想动态，对不治之症及精神病患者，加强心理治疗，对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接，及时发现和去除一切不安全因素，采取积极有效地防范措施，以防发生意外。
2、护理人员 按时巡视病房，认真观察病情变化，严格交接班，防止患者随意外出、坠床等意外的发生，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。
3、对危重、昏迷、 瘫痪、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档或进行保护性约束。
4、长期卧床病人，按时翻身，必要时设翻身记录单，严格交接皮肤情况，以免发生压疮。
5、患者身边不放置利器及危险易碎物品，确保患者安全。
6、严格执行并落实护理人员的职业暴露与防护管理制度。
7、严格执行护理不良事件报告管理制度。
8、护士长每周进行安全教育，每天讲工作中应注意的问题及危重病人的观察要点，提醒护士进行“三查八对”、“一注意”。
器械、药物安全
1、 严格执行物品、药品、器械管理制度，急救药品管理制度，麻醉药品和第一类精神药品管理制度，确保使用安全。
2、专人管理、账目清楚，严格交接、定期检查，保证齐全完好。

★22：普通病区消毒隔离制度
1、医务人员工作时执行标准预防，严格执行手卫生。
2、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
3、隔离病人应有明显隔离标记，防止交叉感染。隔离病室尽可能收治同种病人。病室定时进行消毒，病人出院或死亡应进行终末消毒。
4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。
6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。
7.加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理 。
8.使用一次性便器，保持清洁，定期消毒。
9.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
10.传染性引流液、体液等标本用含有效氯2000mg/L消毒液消毒30分钟后排入下水道。
11.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
12.医用垃圾与生活垃圾应分类收集，封闭运送。医用垃圾置黄色医疗废物包装袋内，生活垃圾置黑色垃圾袋内。
13.住院病人在住院期间发现急性传染病应：
（1）及时隔离并上报疫情，严格执行隔离措施。
（2）尽快转至传染病房。
（3）凡传染病人使用的医疗器械与生活用具与普通病人分开，未经消毒不得带出病房。
14.做好病人的卫生宣教，积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。
★23：隔离病房消毒隔离制度
1.隔离病房独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识。隔离病房分清洁区、潜在污染区、污染区，三区无交叉，设有医务人员和患者专用通道。
2.所有进入病区的人员必须提出申请，经批准后按分级防护着装后方可进入。尽量减少不必要的接触，非必需人员限制进入。
3.对疑似患者和确诊患者分开安置，疑似患者进行单间隔离；确诊患者可以同时置于多人房间，床间距>1米。患者的活动应尽量限制在病室内，与患者相关的诊疗活动尽量在病区内进行。
4.住院病人病情允许时，需戴外科口罩，严格隔离，严格管理；在咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，然后将卫生纸丢入医疗废物容器；在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。
5.严格探视制度，不设陪护；若必须探视时，探视者必须按防护要求着装后方可探视。
6.严格按要求配制各种消毒液，并做好各种消毒液浓度监测。常规做好医疗器械、污染用品、物体表面、地面等的清洁和消毒，并做好记录。
7.在病区的清洁区、缓冲区、潜在污染区、污染区内，清洁物品和污染物品实行接力式传递，做到不交叉污染。
8.污染区主班护士做好医疗垃圾处置工作，将由两层垃圾袋包装的垃圾送往污物暂存处，定时通过污物通道交接给医疗废物处理人员，做好记录。
9.病人出院、死亡后，对病房进行终末消毒。
24：手卫生制度
1、必须使用流动水设施洗手。
2、洗手池旁配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手。
3、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。
4、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：
（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部
位时。
（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
（5）接触患者周围环境及物品后。
（6）处理药物或配餐前。
5、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。
6、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。
7、上班时间不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。
8、手卫生合格标准：
（1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝²
（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝²
★25:分级护理制度
在患者住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力（日常生活中个体料理自己的行为能力）进行评定而确定护理级别，并根据患者的病情和自理能力的变化进行动态调整。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。
1、分级方法：
（1）患者入院后医生应根据患者病情严重程度确定病情等级。
（2）患者入院后护士根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级，分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖。
（3）医生依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级并开据医嘱。
（4）临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
2、分级依据：
（1） 符合以下情况之一，可确定为特级护理。
1) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
3) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
（2）符合以下情况之一，可确定为一级护理：
1）病情趋向稳定的重症患者；
2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4）自理能力重度依赖的患者。
（3） 符合以下情况之一，可确定为二级护理
1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；
2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
（4）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
3、护士长应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。
4、护士应当根据护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现病情变化，应当及时与医师沟通。
6、护理要点：
（1）特级护理要点
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3）根据医嘱，准确测量出入量；
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5）保持患者的舒适和功能体位；
6）实施床旁交接班。
（2） 一级护理要点：
1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5）提供护理相关的健康指导。
（3） 二级护理要点：
1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5）提供护理相关的健康指导。
（4）三级护理要点：
1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）提供护理相关的健康指导。
★26：交接班制度
1、病房护理人员实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者实施护理工作。
2，每班必须按时交接班，接班者提前十五分钟进入科室，清点各种物品及毒麻药品，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
3、值班者应在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。写好各项护理记录，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器，常备器械、被服等，以便于夜班工作。
4、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
5、护理晨会交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班内容。要求做到“三清” “二问好，一交代”，
“三清”是护理记录要写清、口头交接要讲清、患者床头要看清；
“二问好”即晨会上问大家好、进病室问病人好；
“一交代”即在床边向患者交代责任护士的姓名。
6、交班内容：
(1)患者总数、出院、转出、死亡人数以及新入院、转入、危重、分娩、手术、抢救患者，大手术前后或有特殊检查处理、治疗、病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。
(2) 交接常备贵重、麻醉、精神药品及抢救药品，交接器械，仪器的数量及仪器设备的性能等，交接班者均应在巡视交接、物品仪器、药物交接等登记中签全名。
(3)查看医嘱执行情况；各项护理记录，各种治疗、护理的完成；各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
(4)查看昏迷、瘫痪、长期卧床、被动体位、依从性差等危重、老年患者皮肤情况，查看基础护理完成情况，刀口敷料、导管固定和畅通情况，查看引流液的量、颜色、性质等。
(5) 查看患者在床和留陪护情况，不在时应及时联系患者或家属。
（6）护士长带领交接班人员，共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项交接工作的落实情况。
★27：查对制度
医嘱查对制度
1、医嘱由医师直接录入电脑，护士不得转抄转录。
2、处理医嘱者及查对者均需签全名。
3、抢救患者执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，待医师认可后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。补写的医嘱须经二人核对后并执行者签字。
4、对有疑问的医嘱需向有关医师询问清楚后方可执行，如有异议，需向上一级医师请示确认。
5、护士在执行各项医嘱前，应先核对项目执行单，无误后方可执行，签署姓名及时间，该执行单科室保存三个月。
6、各班接班后及时核对上一班医嘱的处理及执行情况；各班下班前核对并检查本班医嘱的处理及执行情况，核对时应双人核对并在《医嘱核对记录本》上记录核对结果签全名。
7、核对内容包括电脑医嘱、病历、治疗卡、服药卡、各类执行单、各种标识（一览表、床头牌、饮食、护理级别、过敏等警示）。
8、护士长应重视、监管医嘱的核对工作。

服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、 姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；一注意：用药后反应。
2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；
5、执行发药、注射及其它治疗时均需采用反问式方法核对患者身份，让患者或其近亲属（或陪同人员）陈述患者姓名，同时护士至少核对姓名、年龄等两种以上的内容使患者身份查对正确。
6、执行医嘱时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。
7、给多种药物时，注意配伍禁忌。
8、使用麻醉药物后，按要求填写《麻醉药品使用登记本》，有余量时，按照《病房麻醉药品和第一类精神药品管理制度》执行。

输血查对制度
依据卫计委各项规定，制订抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。
1、 抽血交叉配血查对制度
（1）根据医嘱认真核对输血申请单及试管条形码床号、姓名、性别、年龄、住院号。
　　（2）抽血时要有2名护士共同到床边核对病人信息（床头牌、腕带）及试管，无误后执行，标本不能从正在补液肢体的静脉中采集。
　　（3）电脑确认后，将血交叉及输血申请单送至输血科。
2、取血查对制度
　 护理人员到输血科，应认真查看保存血的外观，血袋有无破损。核对交叉配血试验结果，核对血袋上的血液类型、血袋号、血型、血量、血液有效期，准确无误，放入加盖清洁容器内取回。
　 3、输血查对制度
（1）输血前须由2名医护人员核对输血报告单上病人的床号、姓名、住院号、血型、血量，供血者的编号、血型及交叉配血试验结果。
（2）检查采血日期，血袋有无破损，血液外观是否正常，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器是否在有效期内。
（3）输血时，严格执行《患者身份识别制度及流程》，由两名医护人员（携带病历、输血报告单）到病人床旁，共同询问病人姓名、血型，共同核对血型报告单与血袋上血型是否一致，共同查看床头卡、腕带，均确认无误后输入。
　 （4）输血期间，密切观察，及时记录，逐项填写《输血观察记录单》。
（5）完成输血操作后，再次核对医嘱，病人床号、姓名、血型、输血报告单、血袋标签的血型、血袋号，确认无误后执行者在医嘱单上签名。
（6）输血完毕空血袋置冰箱保留24小时，以备必要时检验。
饮食查对制度
1、每日查对医嘱时，按医嘱核对患者床头饮食卡、一览牌饮食标记。
2、发饮食前查对饮食种类与患者是否相符。

手术查对制度
1、进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、住院号、性别、年龄、腕带、诊断、手术名称及部位（左、右）及其标识、术前及术中用药、药物过敏试验结果、与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。
2、手术室护士检查无菌包内无菌指示卡，准备手术器械是否齐全，并将无菌指示卡粘贴在手术护理记录单上。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露视野和防止压疮和坠床。
3、在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前：三方按《手术安全核查表》相关内容进行核对并签字。
4、凡进行体腔或深部组织手术，要在手术前和术毕缝合前核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目与术前数目是否相符，核对者签名。术前术后包内器械及物品数目相符合，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
5、手术取下的标本，应由器械护士与手术者核对后填写病理检验单送检。
6、手术室接、送病人填写《手术病人交接记录单》。

供应室查对制度
1、清点回收的器械时，应双人共同核对名称、规格、数量、性能，如有不相符时，及时通知相关科室并做好记录。
2、清洗时，选择合适的清洗方式，正确配置消毒液、清洗酶、润滑剂、除锈剂。
3、包装前，严格检查器械清洗质量、器械性能，清洗不合格的器械返回重新处理，性能损坏时及时报废处理；器械包需经两人查对后方可进行包装。
4、包装时，正确配置器械、敷料、化学指示标识、温馨提示等，选择正确的包装材料及包装方法，并粘贴包外六项信息标识，记录物品名称、灭菌器编号、批次号、打包者编号、灭菌日期及失效日期等信息。
5、灭菌时，根据灭菌器械、物品的种类选择合适的灭菌方法及灭菌程序，正确装载物品，保证灭菌介质的穿透。
6、灭菌后，每批次确认灭菌过程合格，包内外化学指示物合格，无湿包现象，包装完整无损坏，六项信息标识准确无误，不合格物品不得发放。
7、一次性无菌物品出、入库时，严格查对并记录物品名称、规格、数量、厂家、批号、灭菌日期、失效日期等信息。
8、发放无菌物品时，遵循先进先出的原则，查对物品的名称、规格、数量、有效期、包装完整性、化学指示标识变色情况、包装完整性等，不合格物品不得储存与发放。
★28：患者身份识别制度及程序
1、医务人员在给患者进行各种操作、治疗、护理、检查、转运及其他的诊疗操作之前，均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。
2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，采取让患者或家属叙述姓名，护士至少同时使用姓名、年龄两种方法核对床头卡和腕带来确认患者身份；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，确认患者身份，必要时由患者及家属参与核查。
3、腕带管理。①所有住院患者均需佩戴“腕带”，“腕带”分为粉红、粉蓝、大红色三种颜色，粉红代表女性患者，粉蓝代表男性，大红色代表过敏患者。②腕带信息包括：科别、床号、姓名、性别、年龄、血型、住院号、过敏史等，由病房值班护士负责填写，必须经二人核对后方可佩戴，若有损坏更新时仍需两人核对。③在进行各项诊疗操作前要认真核对患者与“腕带”上的信息，使患者身份准确。④注意腕带松紧度适宜，观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运是否良好，如有异常及时处理、记录。○5患者办理完出院手续后由值班护士负责取下腕带。
4、落实护理各重点环节（急诊、病房、手术室、重症医学科之间的流程）的身份识别与交接，参照《患者转科交接制度》执行。
5、对于门诊身份不明（如意识不清、语言交流障碍及昏迷）患者的身份核对。急诊患者由接诊护士临时命名，命名方式为x年x月x日x时间（具体到分钟）+无名氏+字母（按英文字母顺序书写）。例如：201405041830无名氏A作为其姓名，记录在腕带上，身份识别方式为姓名+本院一卡通号或省直医保号或门规卡号。待患者姓名及身份明确后，由医师或护士按患者信息更正修改。
6、急诊、病房、手术室、ICU之间患者识别，具体措施如下：
（1）急诊与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括患者姓名、年龄、一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写急诊患者与ICU、手术室或病房《急诊病人转科交接记录》。
（2）病房与手术室、介入、腔镜室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、年龄、手术名称、生命体征、手术前准备、物品、药品情况等，并填写《手术病人交接记录单》。
（3）手术室、介入、腔镜室与病房转接患者：术后手术室护士与病区做好病情、药品及物品的交接并填写《手术病人交接记录单》。
（4）病房与ICU、病房转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写《病房转科交接记录单》。
★29：医嘱处理制度
1、医生下达电脑医嘱后，护士根据医嘱处理原则进行处理，先临时，后长期；先核对再执行。
2、各班护士必须及时、准确、无误地处理医嘱，交班前应将本班医嘱全部审核执行。确需下一班执行的医嘱，要交代清楚，接班者应严格执行。
3、医嘱处理过程中如发现疑问，及时与分管医生沟通，确认无误后方可执行。
4、在非抢救病人情况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。
5、抢救病人时医生下达的口头医嘱，执行前护士需复诵一遍，药物名称，剂量及给药途径得到医师确认后方可执行。
6、各单元建立《患者抢救记录本》，实时记录病情变化、生命体征和用药情况，字迹清楚，药名、剂量准确；执行注射医嘱应保留液体瓶、安瓿等。抢救结束后作为补记医嘱、护士核对的依据。
7、护士应执行机打的执行单，医嘱执行后执行者应及时在执行单上签字。
8、医生应在6小时内完成口头医嘱补记和补录工作，执行护士在补记的医嘱单上确认签字后方可离开。

★30：给药制度
1、护士必须严格按医嘱给药，不得擅自更改。对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2、了解患者病情及给药目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，介绍给药的相关知识。
3、严格执行查对制度，病人不在时不给药，病人有疑问时不给药。
4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守无菌原则和操作规程。
5、加药前要核对药名、检查有效期及有无变质。静脉用药要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
6、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录在交班报告上（危重患者记录于危重患者护理记录单）。
7、遵医嘱安全正确用药，正确掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
8、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
★31：输血安全管理制度
1、血液取回后，由两名医护人员核对输血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。检查无误后准备输入。
2、输血前由两名医护人员带血液及病历到患者床旁共同核对床号、询问病人姓名，年龄、血型；查看床头卡、腕带与执行单相符；再次核对输血报告单上的血型与血袋标签中各项内容，确认无误后用符合标准的输血器进行输血。
3、取回的血液应尽快输入，一般不超过30分钟输注，4小时内输完；冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完。如因特殊原因不能及时输注，病房不得自行贮存，应将血袋交回输血科代为贮存。
4、输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
5、输血前后用静脉输注生理盐水冲洗管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输尽后，用静脉输注生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。
6、输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度。前15分钟应缓慢，一般情况下每分钟不超过20滴，15分钟后如受血者无不良反应，可酌情调整速度。急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢，每分钟1～2ml。
7、输血的全过程中应密切观察患者有无输血反应，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应守候床边严密观察，及时发现异常情况。如发现异常情况应立即停止输血，通知医生及时处理。对婴幼儿、全麻、应用大量镇静剂等不能表述自我感受的患者，尤应注意。
8、输血完毕应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是血型检验报告单、输血同意书、输血记录单放入病历保存。
9、护士应将患者输血情况详细记录。输完的血袋置冰箱保留24小时，以备需要时检验。
10、输血注意事项：
（1）根据医嘱须二人进行采集血标本，要求每次只能为一位患者采集，以免发生差错。
（2）输血时需两人核对无误后方可输入。
（3）如用库血，必须认真检查库血质量。正常血液分为上下两层，上层血浆呈淡黄色，下层血细胞呈暗红色，两者之间界限清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界限不清，提示可能溶血，不能使用。
（4）血液内不得随意加入其它药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液等，以防血液变质。
（5）输血过程中，应听取患者主诉，密切观察有无输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血及输液器，以供检查分析原因。
11、常见的输血反应（1）发热反应（2）过敏反应（3）溶血反应（4）大量输血后反应（5）其它。
★32：护理巡视制度
1、护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病情状况。
2、按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性质、颜色及量，并及时记录；如有异常及时通知主管医生。
3、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干燥。
4、及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问有无不良反应及不适主诉；对于有刺激性的药物及特殊药物，应在认真阅读使用说明后按要求使用，并加强对输液部位的检查。
5、认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处理。
6、当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同时为患者实施必要的紧急救护。及时书写护理记录。
7、及时排查安全隐患，减少不良事件的发生。
★33：患者转科交接制度
1．对需要转科治疗的患者，根据转科医嘱，护士电话通知转入科室，并将风险及注意事项告知患者。
2．危重患者由护士和(或)医生护送，酌情备带相应急救物品及药品，确保患者在转运过程中安全，随带患者病历，做好交接班。
3．转入科室在接到患者转科通知后，立即备好备用床及必需物品；患者入科时，主动迎接并妥善安置患者。
4．认真评估患者，转出、转入双方必须做到：患者各种治疗交清，病历资料交清，生命体征交清，身上各种导管交清，皮肤情况交清。
5、转科交接记录单由转出科室填写，病人相关信息确认无误后，转入科室护士签字确认。
6、附：院内关键科室间的患者转接流程
（1）急诊与手术室交接程序
医生开出入院证→办理住院手续→核对病人信息，确认身份→通知麻醉科及手术室→做好术前准备工作→整理病历→等待手术室护士接病人→与手术室护士详细交班并填写《急诊病人转科交接记录》。
（2）急诊与ICU交接程序
医生开出入院证→办理住院手续→核对病人信息，确认身份→通知ICU护士，准备床单位及抢救物品→等待ICU护士接病人→与ICU护士详细交班并填写《急诊病人转科交接记录》。
（3）急诊与病房交接程序
医生开出入院证→办理住院手续→核对病人信息，确认身份→通知病区值班护士准备床单元及用物→转运前评估病情（病情危重患者通知医生共同护送），确保患者在转运过程中安全下送至→与接收科室护士详细交班并填写《急诊病人转科交接记录》。
（4）手术室/麻醉科与病房/ICU术前交接和术后交接的程序与内容
术前交接：病房护士核对手术医嘱→填写手术患者交接记录单确认并签名→转运前评估→准备病历、影像资料、术中带药→手术室护士到病房接病人，按《手术病人交接记录单》内容于病房护士共同核对确认签名，记录交接时间→接病人至手术室。
术后交接：麻醉医生评估病人→通知转入科室值班护士→手术室护士计费，填写《手术病人交接记录单》→准备病历、影像资料、带回物品→同麻醉医生、手术医生一道护送病人至病房→手术室护士同接收科室护士交接病人、管道、药物等→无误后双方在《手术病人交接记录单》确认签名，记录交接时间。
★34：抢救工作制度
1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴、紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
2、抢救物品、药品及器械齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、心电、血压或氧饱和度的监护、建立静脉通道、人工辅助呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。
4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。
5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，抢救药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，待医师认可后执行，防止发生差错事故。
6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
7、抢救后，加强床单位的终末消毒。
35：急救车管理制度
1．建立急救车药品、物品基数登记本。抢救药品、物品做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修；二及时：及时检查维修、及时领取补充。
2．急救物品齐全、性能良好，处于备用状态；按无菌、非无菌分层分类放置，完好率100%。
3．抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放置一种药品。
4．抢救药品、物品使用后，2小时内补充齐全，及时封存。药品有使用、补充登记，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，并报告护士长协调解决。
5．急救车必备药品：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、尼可刹米、山梗菜碱、利多卡因、阿托品、多巴胺、去乙酰毛花苷、硝酸甘油、二羟丙茶碱、呋塞米、异丙嗪、山莨菪碱、地塞米松、止血敏等，各科室根据工作需要(专科特点)适当添加补充。
6．急救车必备物品：简易呼吸器、压舌板、手电、开口器、血压表、听诊器、输液器、输血器、注射器、治疗盘、吸氧装置、电极片等，各科室根据工作需要适当补充。
7．封存抢救车管理：每月底或使用封存前护士长（或主班护士）和治疗护士按基数本清点、补充、药品和物品，核对无误后封存并签字，有封存、开启人签字并注明日期、时间，护士长确认。
8.非封存抢救车管理：每班按基数本清点药品、物品，并做好记录，护士每周检查一次，并做好记录，账物相符，护士长签字确认。
注：
1.急救车的封存：
（1）使用统一的一次性封存条，按要求封存。
（2）每月底启封检查一次，并记录。
（3）车内药品应按照《物品、药品、器械管理制定》执行；车内物品应在距失效日期前1个月内更换。
（4）封存者双人签名。
（5）任意一条封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数本对全部物品、药品重新核对、清点、补充，封存后双人签名，并在登记本上签名。
2.急救车检查内容：
药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与药品清单上所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清。
物品：名称、数量、规格、有效期，是否处于完好备用状态。
★36:危重患者管理制度
1、各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高危重症病人的护理质量，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。
2、认真落实各班岗位责任制，危重患者护理应由工作能力强，临床经验丰富的护士负责，严密观察病情，发现病情变化及时通知医生予以相应处理。
3、严格执行查对制度、交接班制度、抢救工作制度；严格落实抢救中口头医嘱执行流程；严格转科重点环节交接流程；防止差错、事故的发生。
4、对危重病人积极抢救的同时，医师随时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。
5、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。
6、及时完成危重患者风险评估记录，落实预防措施，防止并发症的发生。
7、认真书写《危重患者护理记录单》，做好书面、口头及床头交接。
8、做好基础护理和专科护理，保证各种管道通畅并妥善固定，防止管道滑脱。
9、护士长每月分析危重患者的护理质量，制定措施及时整改。
10、积极配合医师做好各项抢救工作，遇重大、疑难病人抢救，当班护士及时向护士长、护理部汇报。重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，夜间或节假日报行政值班。
11、护士长、护理部在一定的权限内协调人力资源，科内护士及相关临床科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。保证抢救工作的顺利进行。
12、护理部随时了解危重病人情况，负责该病区的护理部人员应及时去病房访视，指导检查危重病人护理措施的落实情况，参加该病区交接班，发现安全隐患及时整改，做好记录。必要时上报分管院长，妥善做好抢救工作。
★37：病房治疗室工作制度
1、治疗室严格区分清洁区和污染区。
2、专人负责管理，保持治疗室清洁整齐，每日常规消毒，按要求定期采样做细菌培养。
3、治疗室内的各种物品应定点放置，专人保管，用后归还原处，随时补充，以保证正常使用。
4、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。麻醉药品保险柜存放，双人双锁保管，定量、定点、定人管理，严格执行交接班制度。公用药固定基数，有交接班记录
5、冰箱内只存放需冷存的药品、物品，每日监测温度，每月除霜，做好记录。
6、护士进入治疗室必须衣帽整齐，戴口罩。严格执行无菌技术操作规程及查对制度。无菌物品需注明灭菌日期，并在有效期内使用。
7、治疗后用品随时清理，处置符合消毒技术规范要求。
★38：病房换药室工作制度
1、换药室严格区分清洁区和污染区。
2、进入换药室必须衣帽整齐，严格执行无菌技术操作，非换药室人员不得入内。
3、专人负责管理，保持室内清洁整齐，每日常规消毒，按要求定期采样做细菌培养。
4、换药室除固定敷料外（绷带、胶布等），一切换药物品均需保持无菌。
5、所有无菌物品必须在灭菌有效期内使用。
6、无菌与非无菌物品应分别放在固定位置，不得混放。
7、无菌持物钳干式存放，4小时更换一次。
8、换药时应先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染伤口不得在换药室处理。
39：病房麻醉药品和第一类精神药品管理制度
1、病房麻醉药品和第一类精神药品要严格落实“五专”：专人负责、专柜专锁、专用帐册、专用处方、专册登记。并按需保持一定基数，班班交接并签名。
2、病房麻醉药品和第一类精神药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
3、麻醉药品和第一类精神药品应登记在《病房麻醉药品、第一类精神药品登记本》上，麻醉药品每次使用，均应记录《麻醉药品使用登记本》，注明患者床号、姓名、使用药名、剂量、批号、使用药品批号、日期、时间，如有剩余量时，需在核对者监督下，片剂须溶于水后弃掉，水剂弃掉后须保留空安瓿。使用护士、核对者签全名。
4、麻醉药品和第一类精神药品须由医师使用专用处方开具，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。
5、如遇长期备用医嘱，每次使用仍需医生书写临时医嘱；如遇长期医嘱，取药后认真登记，严格交班，用后记录《麻醉药品使用登记本》。
6、每月检查1次，如出现变质、模糊不清等应及时更换，确保药品在在有效期内使用，护士长签字确认。
★40：物品、药品、器材管理制度
1、一般物品管理
（1）各科室对家具、各种电器物品用具、药品、器材的领取、保管、报损
应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。
（2）护士长指定专人负责分管，定期核对、清点，如有不符，应查明原因。
（3）爱护、使用各种物品，因不负责任或违反操作规程造成损坏，应予以赔偿。
（4）掌握各种物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，提高使用率。
（5）借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。
（6）护士长调换工作时，必须做好移交手续，由医工部、交班者、接班者三方共同确认签字。
2、被服管理：
（1）各病房根据床位和实际需要定被服基数，专人管理，保证病人需要。病区内应定期清点，如有差错，须立即追查原因。
（2）患者入院时，护理人员应将被服应用、数量交代给患者，予定期更换。
（3）患者出院时，护理人员应将被服当面点清收回。
（4）用过被服放于指定地点，与有关人员当面点清，换领干净被服备用。
3、器材管理：
（1）科内医疗器材由专人负责保管，所有仪器有操作流程标牌，护理人员均能掌握熟练应用。定期检查维修、保养、消毒保证使用，班班认真清点做好记录并签字。
（2）使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洗、消毒后放回原处。
（3）精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，保持仪器清洁、干燥。用后及时清理、检查性能、保持完好、物归原处。急救物品做到“五固定两及时“（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒、定时检查维护；及时维修，及时请领报销）。
（4）性能良好的仪器设备悬挂“正常“标识，出现故障时悬挂”待修“标识并及时送修。
（5）护士长对物品、仪器、设备的管理定期检查，至少每月一次有记录。
4、药品管理
（1）各病房根据病种专业保存一定数量药物，便于住院病人应急使用，用后补充，不得擅自取药私用。
（2）病房药品应指定专人负责领取和保管。根据种类与性质（如：针剂、口服、外用、剧毒药品等）分开放置，固定基数（≤10支）、定位放置，需要2-8℃储存的药品应置于冰箱中。
（3）每日清点、检查、增补并记录，保证应用。每月检查药品质量、有效期，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，不得使用。
（4）有效期＜6个月的药品，应及时到药房更换成远效期，近效期的应有标识。抢救车内＞3个月的某种药品，同一效期的不需近效期标识，不同效期的应在效期最近的药品上贴近效期标识（黄色）；＜3个月的某种药品，同一效期的每一只药品均要有标识（黄色）；不同有效期的应在效期最近的药品上贴标识（黄色加红色）。
（5）药品取用遵循近效期先用的原则，具体要求公用药带原包装保存，按照有效期的时间顺序排列放置，“左进右出”，“先进后出”“里进外出”， 有标识。抢救药品按抢救车的要求放置。
（6）患者个人的药品，应注明床号、姓名，单独存放，停药后及时办理退药，防止药物积压浪费。
（7）高浓度电解质、化疗药物管理：单独存放并设置醒目警示标志。
（8）病区内尽量避免发生过期药品，如发生应由护士长确认，填写《药品报废销毁记录》交药剂科统一销毁，双人签字。


★41：护患沟通制度
1、在护患沟通过程中要遵循尊重、诚信、同情、耐心的原则，体现个性化沟通原则，增强沟通效果。
2、新入院患者落实“首迎负责制”，主班护士主动迎接患者，责任护士30分钟内至床旁，主动介绍自己和环境，做好入院宣教并记录。护士长1小时内看望新入院的病人，了解病情，病人及家属的心理需求和特点，有针对性的做好沟通。
3、住院期间落实“首问负责制”，护士长每天四次巡视与患者交流，掌握全科病人的情况，做到心中有数。责任护士应主动向患者或家属介绍所患疾病的常识、用药、检查的配合及注意事项，随时观察病情、思想变化。
4、对有病情变化的危重患者，同医生一起及时与患者家属沟通，取得理解与配合。
5、护士进行每一项护理技术操作时须做到：操作前有问候和告知声；操作中有鼓励和安慰声；需患者配合时有感谢声；操作后有注意事项的交待声；操作失误时有道歉声。
6、高风险护理操作必须让患者（或被患者授权的家属）在知情的情况下签署知情同意书。告知签字必须由操作者进行。
7、护士长每月主持召开公休座谈会，征求患者或家属对医疗、护理、住院饮食等方面的意见和建议，做好解释，化解矛盾。对提出的问题护士长应及时与相关部门协调解决，如不能解决，应向患者及家属解释，求得谅解；如有可能演变为医疗纠纷时，应按医院规定及时预警报告，并做好相关记录。
8、对于手术病人要认真做好术前和术后评估指导。对术后常见并发症及防范措施、医药费用等内容向病人做适当指导、解释和说明。
（1）手术前1天，责任护士主动向患者及家属做好术前指导，包括饮食、休息、用药等术前准备。夜班护士要按时巡视病房，主动与患者及其家属交流，尽量解除其焦虑紧张情绪，同时观察患者的病情及睡眠情况，并做好记录。
（2）手术前1天，手术室护士须到病房访视患者，向患者介绍手术室环境，解释术中注意事项及配合要点，减轻患者对手术的恐惧，并做好记录。
（3）患者入手术室前，责任护士应检查落实术前准备情况，安慰鼓励患者。
9、出院时沟通
（1）患者出院时，医护人员应向患者或家属说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，护士按宣教内容做好指导并记录。
（2）值班护士发放住院患者调查表，详细讲解办理出院手续的流程；听取病人及家属的意见和建议，耐心回答所要了解的问题。
（3）护士长或责任护士应主动向患者发放爱心服务卡，友好送别。
10、出院后的沟通
（1）出院后病人的随访由其住院期间的主管医护人员负责；
（2）随访的时间、频次依据病情及患者需求确定；
（3）随访内容：了解患者疾病康复情况和住院期间的满意度。对患者出院后的用药、护理及保健等给予指导，必要时为患者预约复诊。
11、沟通记录：按《住院患者健康宣教表单》的内容和《围手术期患者评估单》的内容落实，有护士及患者或家属签名。
★42：病房健康教育制度
1、根据专业特点制定科室健康教育指导程序和内容。
2、医护人员对患者提供从入院到出院的全程健康教育指导。
3、健康教育指导的形式可采用个别指导、集体讲解、文字宣传等，配合以幻灯、模型和技术示范操作等。
4、根据患者病情和接受能力，动态实施疾病的预防、治疗、护理、饮食及康复保健等方面的健康教育指导。
5、住院患者健康教育指导情况应由护士记录于健康宣教记录单上，有护士及患者或家属签名。
★43：护理病例讨论制度
1、对疑难病例进行护理病例讨论。
2、讨论会由科室护士长或主管护师主持，有关人员参加，认真进行讨论。
3、讨论主要内容：目前患者的主要护理问题、制定相应的护理措施，护理并发症的预防等。
4、组织讨论前，科室责任护士应提前做好资料的准备，可邀请相关科室护士长参加。
5、护理部工作人员可参加，给予业务指导。
6、科室要做好讨论内容的记录。
★44：护理查房制度
1、护理部每季度组织一次全院护理查房，护理部工作人员、病房护士长、病房护士参加。进行查房的前3天，查房科室须将查房资料上交护理部，护理部通知到参加的相关科室
2、护士长每月组织一次护理业务查房，本病区护士参加。
3、护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。
4、查房时
（1）可采用教学查房和危重、疑难患者护理观摩查房，采用多媒体、患者床边等
（2）做到有计划、有重点、有准备，了解疾病发生发展及转归全过程，并针对患者的治疗、护理、心里等方面存在的问题，进行全面的会诊和讨论。
（3）参加人员阅读相应文献积极参与。
5、护理查房内容：
(1)岗位责任制及有关规章制度的落实，护士服务态度及护理工作计划贯彻落实情况。
(2)护理程序的运用、技术操作常规的执行及护理文书书写质量。
(3)基础护理和基础理论知识的掌握。
(4)护理新技术的开展、护理疑难问题的解决及护理教学计划的实施。
(5)检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决方法。
6、做好查房记录，以便总结经验。
★45：病房医疗文件管理制度
1、病房医疗文件由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理，各班护理人员均须按管理要求执行。
2、住院期间医疗文件要定点存放，病历中各种表格单需按要求排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须放回原处。
3、各种护理记录要按规定书写与记录，护士长要定期检查，确保质量。
4、患者及家属不得自行翻阅病历，会诊、外出、转院时只需携带病历摘要。
5、护士单独值班时，如离开值班室病历车要加锁保管，防止丢失。
6、患者出院或死亡后，病历需按规定排列整齐，按规定送至病案室并执行登记交接手续，签收后由病案室负责保管。
7、住院期间病历排列顺序
（1）体温单（逆序）（2）长期医嘱单（逆序）（3）临时医嘱单 （逆序）（4）入院记录（顺序）（5）病程记录（顺序）（6）手术记录（7）麻醉术前访视记录 （8）麻醉记录
（9）麻醉术后访视记录 （10）手术安全核查记录（11）手术清点记录（12）体外循环记录单（13）手术护理记（14）会诊记录（15）手术协议书（16）麻醉协议（17）输血治疗知情同意书 （18）特殊检查（治疗）记录单（19）病危（重）通知书（20）其它知情同意书
（21）细胞及病理报告(时间顺序)（22）CT、X线检查报告(时间顺序)（23）支气管镜报告（时间顺序）（24）B超报告单 （时间顺序）（25）超声心动图报告（时间顺序）（26）输血合血单（时间顺序）（27）化验粘贴单（时间顺序）（28）肺功能报告（时间顺序）（29）动态心电图报告（时间顺序）（30）心电图报告（时间顺序）（31）外院检查报告（时间顺序）（32）住院病案首页（33）病危(病重)护理记录单（顺序）（34）特护单（顺序）（35）输血观察记录单（36）心电监护单 （37）血糖（血压）记录单等
8、出院病历排列顺序：
（1）住院病历首页（2）出院记录单（顺序）（3）入院记录（顺序）（4）病程记录（顺序）首次病程等（5）手术记录（介入报告、穿刺记录按顺序）（6）麻醉术前访视记录（7）麻醉记录 （8）麻醉术后访视记录（9）手术安全核查记录（10）手术清点记录（11）体外循环记录单（12）手术护理记录（13）会诊记录（顺序）（14）死亡病历讨论记录（15）手术协议书（16）麻醉协议（17）输血治疗知情同意书（18）特殊检查（治疗）记录单（19）病危（重）通知书（20）其它知情同意书（21）细胞及病理报告(时间顺序)（22）CT、X线检查报告(时间顺序)（23）支气管镜报告（时间顺序）（24）B超报告单 （时间顺序 （25）超声心动图报告（时间顺序）（26）输血合血单（时间顺序）（27）化验粘贴单（时间顺序）（28）肺功能报告（时间顺序）（29）动态心电图报告（时间顺序）（30）心电图报告（时间顺序）（31）外院检查报告（时间顺序）（32）长期医嘱单（顺序）（33）临时医嘱单（顺序）（34）体温单（顺序）（35）病危(病重)护理记录单（顺序）（36）特护单（顺序）37）输血观察记录单（38）心电监护单 （39）血糖（血压）记录单等
46：护理病历书写规范
一、按《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》执行。
二、基本要求
（1）所有住院患者均要求填写健康宣教记录单。
（2）护理记录用蓝黑、碳素墨水笔书写，使用规范英文缩写。记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项，在书写过程中，若出现错别字用双线标示，不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法去除原来的字迹，并保持原记录清晰可辨。
（3）护理记录必须有执业资格的护理人员签署全名。实习期护士、无执业证书护士书写的记录应当经过指导护士审核、修改并签全名。
（4）护士长检查护理记录修改时用红墨水笔并签全名
三、体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数、周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
（一）、体温单的书写要求
1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3、体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，如第二次手术的第5天又做第三次手术，可写成5/6（3）,1/6/7，连续写至末次手术的第14天。如果第一次手术14天后又做手术，则第二次手术当日写成0（2）,1,2,3……连续填写14天。
7、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上，其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
8、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。
（二）、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录
1、体温的记录
（1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口温。
（2）降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
（3）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。
（4）体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
（5）常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
（6）发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者（含38℃），23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
2、脉搏的记录
（1）脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。
（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。如心率超过200次/分，在体温单的最高线上，用红笔注明实际次数。
（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
3、呼吸的记录
（1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R，不写次数。
4、大便的记录
（1）应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
（2）用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛门。
（3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。
（4）灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。
（三）其他内容记录
1、出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。记录时间精确到分钟。
2、血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
四、手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
1、用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。
2、眉栏内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称等。
3、物品的清点要求与记录
（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。
（3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。
（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。
4、器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。
5、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。
五、病重（病危）患者护理记录
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。
1、用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
5、眉栏内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、页码、记录日期和时间。
6、详细记录出入量
（1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
（2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。
（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
（4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
7、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟。一般情况下，至少每4小时记录一次生命体征，其中体温若无特殊变化时至少每日测4次。
8、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。
9、签名栏内护士签全名。护士长签名写在每页的右下角。
10、根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
六、护理日夜交接班报告
护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。
3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。
4.书写要求
⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。
⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。
⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。
⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。
⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。
⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。
⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。
⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。
⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。
5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。
七、医嘱处理要求
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、医嘱由医师直接输入微机，护士不得转抄转录。
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
47：住院病人探视、陪护制度
1、探视者按医院规定探视时间（周一至周五下午2:00—8:00；周六、周日及节假日全天）探视，每位患者一次只限两人同时探视。学龄前儿童不得进入病房。患急性传染病不得来院探视和陪伴。
2、危重病人的家属可持病危通知单随时探视。如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作，取得谅解。
3、严格控制陪伴，确需陪伴者由医生根据病情开具医嘱，到护士站办理陪护手续后方可留陪人。
4、陪护人员非探视时间出入病房应出示陪人证件，一般不应离开病人，必须离开时，应与值班人员说明情况，征得同意，方可离开病房。
5、探视、陪护人员要遵守医院规定，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不谈论妨碍病人健康和休养的事情；未经允许不得私自将病人带出医院。如要了解病情或治疗情况，可向其分管医生询问。
6、探视、陪护人员须保管好贵重物品，听从医护人员的管理，不在病床上休息。保持病室整洁、安静，不吸烟、不饮酒，不高声谈笑，不随地吐痰、不乱丢果皮和纸屑，不得往楼下扔东西、泼水。
7、探视和陪护人员必须爱护公物，节约水电。如损坏公物，须照价赔偿。
48：患者入、出院管理制度
入院管理制度
1、病人住院须持本院医师签发的入院证，办理入院手续。
2、护送危重患者时应保证安全，输液患者或用氧者要防止中途中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减少患者痛苦。
3、接通知后病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救的一切准备工作。
4、主动热情接待患者，及时通知负责医师检查患者，危重患者做好交接工作。
5、责任护士向患者介绍自己的职责、病房环境、规章制度和有关注意事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
6、一般患者应根据病情由护理人员协助卫生处置。危重患者可简单进行卫生处置。
7、建立病历，完成各项评估，及时执行各项医嘱，落实健康宣教内容。

出院管理制度
1、护理人员根据医嘱通知患者或家属。
2、协助患者办理出院手续、整理物品，清点医院用物，向患者交代出院带药的使用方法，整理出院患者病历。
3、护士根据医嘱做好出院指导，征求患者对医院和护理工作的意见。
4、清理床单位用物，注销各种卡片，进行床单位终末消毒处理。
5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻，如说服无效，应由主管医师批准，并履行家属签字手续后方可办理出
49：患者基础护理制度
1、住院患者头、面、手脚、口腔、会阴、皮肤清洁，无异味，按时剃胡须。床单位、衣服清洁整齐，无污渍、血渍。
2、新入院患者在24小时内完成个人卫生处置。
3、每周督促住院患者洗头、剪指甲一次，更换床单、衣服一次，有污染时随时更换。
4、对于高热、昏迷、口腔疾患置胃管以及其他原因禁食的患者，每日进行口腔护理1～2次。
5、对于持续留置导尿管的患者，每日行会阴擦洗1-2次。
6、协助危重患者梳头、洗脸、洗手、漱口、刷牙、翻身、擦背，进行皮肤护理、更换内衣。
50：围术期患者管理制度
1、手术前
（1）完善各项检查：协助医生准确、及时地做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大小便常规、入院系列、出凝血时间、肿瘤系列及肝、肾、心肺功能等检查。
（2）心理准备：评估患者的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增强患者参与治疗和护理的意识，建立面对现实、乐观稳定的心理状态，利于机体的恢复。
（3）健康指导：
1）向患者介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项。
2）告诉患者术后会有不同程度的伤口疼痛，但会随着伤口的愈合逐渐好转并消失。
3）介绍可能留置引流管、尿管及其目的、意义、配合要点。
4）鼓励患者表达自己的想法及期望了解的信息，尽量满足患者的合理要求。
5）给予饮食指导，改善营养状况，提高对手术的耐受力。
6）保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。
7）指导患者充分做好术前准备：包括术前2周开始戒烟，术前1天沐浴、更衣，练习适应手术部位，床上排尿、深呼吸、咳嗽、翻身、肢体活动等。
　　（4）皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。患者应剪指（趾）甲、洗澡，术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。
　　（5）胃肠道准备：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便：术前12h禁食，4h禁水。
　　（6）配血及药物过敏试验。
　　（7）病情观察：监测生命体征，注意观察病情变化。
　　（8）术晨准备：按要求为患者放置胃管、导尿，患者应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。术前半小时给予麻醉前用药。排大小便。
　　（9）手术后用品准备：备好麻醉床、吸氧及吸痰装置，引流袋、监护仪等。
　　2、手术后
　　（1）安置患者。
　　（2）保持正确体位：全麻术后未清醒患者去枕平卧，头偏向一侧；腰麻术后平卧6h；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头30～400；头部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头15～300；脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。
　　（3）病情观察：
　　1）监测生命体征：每30min测量1次血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度，直至平稳。
　　2）保持呼吸道通畅，防止误吸。
　　3）观察伤口渗血、渗液情况。
　　4）准确记录出入量。
　　5）各种引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱落、扭曲；保证引流通畅；观察引流液的颜色、性质和量并准确记录。
　　（4）术后并发症护理：
　　1）出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。
　　2）切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后3－5日，患者仍有剧烈疼痛、应观察切口有无感染迹象。表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物（表浅伤口），伴有或不伴有发热和白细胞增加。
3）吻合口瘘：肠道吻合口瘘表现为术后一周左右突然出现腹部剧烈疼痛或持续性疼痛，发热，腹膜刺激征（＋）；食管吻合口瘘呼吸困难、胸腔积脓、全身中毒症状，包括高热、休克、白细胞计数升高。应保持引流管通畅，保护好引流管周围的皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。
　　4）肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采用氧动力雾化吸入等方法湿化呼吸道。
　　5）营养支持：术后应维持患者的营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应及时给予患者静脉营养支持，保证水及电解质平衡，应正确配制营养液，遵守配伍禁忌原则，严格无菌操作，维持正常输液速度，做好出入量记录。
6）疼痛护理：护士向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好心理护理，必要时遵医嘱适当给予止痛剂，并观察止痛效果。
★51：应用保护性约束管理制度
1、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。
2、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况时。
3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。
4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。
5、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。
6、约束带使用得当，有使用记录及家属告知签字，医护人员须加强巡视，严格交接班。
★52：防范导管滑脱管理制度
1、各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定牢固，松紧适宜。
2、向患者及家属说明留置导管的目的和重要性，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出。
3、全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，可酌情采取约束措施。
4、患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉。
5、按要求巡视，严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。
6、各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施。事后及时填写《护理不良事件上报表》
7、护理部每季度组织有关人员进行分析，不断完善护理措施。
★53：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度
1、患者坠床与跌倒防范措施
（1）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对住院患者进行坠床与跌倒的风险评估。
（2）高危患者挂“防坠床” 或“防跌倒”标识。
（3）根据评估情况，采取适当的防范措施。
（4）详细记录评估情况与预防措施。
2、坠床与跌倒患者的报告
（1）患者发生坠床、跌倒时，护士立即到患者身边，监测患者的生命体征，检查摔伤情况，同时通知医生。
（2）通知病区护士长，根据患者受伤情况，告知家属。
（3）加强巡视，如实做好护理记录。
（4）根据护理不良事件报告制度规定时限，填写《护理不良事件上报表》上报护理部。
（5）护士长48小时内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因、诱因，明确责任，提出整改措施并记录。
3、伤情认定及处理
（1）患者跌倒或坠床后，护理人员应判断患者的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。医生到场后，协助医生进行相应的检查，遵医嘱进行正确处理。
（2）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床。
（3）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，遵照医嘱迅速采取相应的急救措施。
（4）受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，加强巡视，根据病情做进一步的检查和治疗。
（5）对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。
（6）遇有纠纷时按医院有关规定处理。
★54：压疮风险评估与报告制度
评估制度
1、所有住院患者均应进行压疮风险评估，患者入院时压疮的风险评估率100%，有病情变化时随时评估，15-18分=轻危、13-14=中危、10-12=高危、小于9分提示极度危险。
2、对于轻度危险患者每周评估1次，中、高度危险患者每3天评估1次，极度危险、危重、三级以上手术（前日、当日、后三日）每日评估1次，填写“压疮预防措施表”，采取相应的预防措施并悬挂警示标识，必要时建立《患者翻身记录单》，直至风险消失或出院、转科，评估单保留原科室1年。
3、若评估期间发生压疮，仍需继续评估，同时填报“压疮申报表”，直至符合终止原由。
4 、对转科和院外带来的压疮，要重新评估和上报，直至符合终止原由。
报告制度：
1、凡住院患者一经发现压疮，无论是院内、院外或转科带来，均应24小时内电话通知护理部，同时填写纸质版的压疮申报表，一式两份，直至符合终止原由。带人压疮应填写不良事件上报表，及时完成根因分析，上报护理部。
2、护理部分管人员接到电话报告后，组织人员到病区查看制定压疮措施是否得当，指导督导预防措施的落实与伤口的处理及压疮转归。
3、患者伤口的换药与变化情况要详细记录于“伤口记录单”。
4、疑难伤口可行病案讨论，可申请护理会诊=以制定有效的护理措施。
5、使用过的Braden评估表、压疮申报表、伤口记录单、翻身记录单合订，由科室保存1年。
6、压疮技术小组每半年总结分析，持续改进。由护理部存档。
★55：护理不良事件报告管理制度
1、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
2、护理不良事件分级
护理不良事件按事件的严重程度分4个等级：
（1）Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）Ⅱ级事件（不良事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（4） Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
3、护理不良事件报告流程
（1）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
（2）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长48小时内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，填写不良事件上报表及时上报。
（3）护理部主任仔细阅读报告表，组织护理质量管理委员会，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，系统改进，防范类似事件再次发生。
4、 管理
加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律法规、规章制度等，提高护理安全意识。
（1）Ⅲ、Ⅳ级事件遵照自愿性、保密性、非处罚性原则，鼓励报告。 对于主动上报不良事件的当事人或病区及主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施。
（2）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告及处理原则应遵照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）及我院相关规定执行。
（3）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，视情节严重程度对责任人及相关人员予以处罚，扣科室5-20分。

56：死亡患者料理制度
1、经医师检查证实患者确已死亡，值班护士进行尸体料理。拔出各种管道，用棉球塞好死者口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净，使双眼闭合，用大单包裹,。如患者无亲属在场，及时通知家属或单位。
2、填写死亡通知单，及时结清费用，发出院证明。
3、通知殡葬管理处，协助处理。
4、整理床单位，撤走床单、被褥等物，房间通风换气，床铺、床头桌按终末消毒处理。如系传染病患者，应按传染病消毒制度处理。
5、完善各种记录，整理患者病案。
第三部分：特殊护理单元管理制度
57：门诊护理工作制度
1. 热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，讲文明，有礼貌，态度和蔼，全心全意为病员服务。
2. 做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病员就诊，按疾病专业分诊，对老、弱、残疾及行动不便的病员，给予优先照顾就诊，对危重及病情突变的病员配合医师采取积极有效的抢救措施。
3. 认真做好病员的预检分诊工作，对传染的病员要按病种分类，安排到隔离房间就诊，以防交叉感染。诊断明确者转传染病医院治疗。
4. 保持门诊环境的整洁，做好病员的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。
5. 不断更新知识，刻苦钻研业务，熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病员痛苦，提高护理质量。
6. 严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒一次，桌椅、诊查台每天擦拭一次，医疗器械按规定消毒灭菌，防止交叉感染。
7. 门诊护理人员，要保证各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。
8. 下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。
58：发热门诊工作制度
1、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。
2、治疗室除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。
3、严格区分清洁区、污染区。保持室内清洁整齐，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次。
4、护理人员严格执行无菌技术操作规范及查对制度。无菌物品必须注明无菌日期，并在有效期内使用。
5、器械物品放在固定位置，及时请领，严格交接班。
6、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
7、无菌持物钳干式存放，每4小时更换一次。
8、室内每天消毒，每季度做空气培养一次。
9、治疗后用物按消毒隔离规范处理。

59: 急诊室工作制度
1、急诊室是医院医疗前沿和面对患者的重要窗口，它的状况标志着本院的医疗预防水平。医务人员必须具有高度的责任感和事业心，主动热情、及时迅速、力求准确无误的处理每一位急诊患者。
2、急诊室值班医师资质应符合医院规定即由三年以上临床工作经验的本院医师担任，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，必须服从急诊室的统一管理。急诊室每月排班与年排班表一致，各科室与每月底上报下月值班人员名单，值班人员与排班表上要一致且固定，如不遵守规定私自换班，扣除当事人当月奖金100元。
3、急诊室必备的急救设备（如供氧设备、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机）及药品配备齐全，每日查对，使之处于完好备用状态，保证正常使用，摆放合理。急诊室的急救器材、设备和药品等一律不得外借。
4、加强急诊室医护人员三基三严培训，定期和不定期进行操作技能培训，使其熟练掌握心肺复苏等急救技能及呼吸机、除颤器、洗胃机等设备的使用，达到急诊医师、护士技术和技能要求。
5、凡遇有下类情况急救时，急诊值班医师应向急诊室主任汇报，并向上级（门诊部、医务科、医院总值班或院领导）报告：
（1）接诊突发事件患者、中毒或传染病患者；
（2）重大抢救；
（3）被抢救的患者为高级干部、英雄模范人物、社会知名人士、两院院士等；
(4)有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者；
（5）经费不足但需要立即抢救、住院或手术的患者。
6、急诊室工作人员衣着要整洁、规范、淡妆上岗，必须坚守岗位，严格执行医院各项规章制度和技术操作规程。医护之间、各科室主动协商、积极处理，发出会诊邀请后必须在10分钟内到位。急诊室有权指定患者归属科室，严防互相推诿，延误治疗。
7、急诊室设有观察床，病员由有关医师和急诊护士诊治，医师要写好病历、开好医嘱、密切观察病人病情变化，及时有效地采取诊治措施。各级护理人员要严格执行工作职责，随时密切配合抢救工作，做好急救后勤供应，做到用者即有、有者能用，使工作忙而不乱，紧张而有秩序，严防差错事故的发生。不能明确诊断者，及时组织有关科室会诊，不得延误。
60：手术室工作制度
1、进入手术室的工作人员，必须更换手术室专用衣、裤、口罩、帽子、拖鞋。进入手术室的无菌区必须戴口罩。
2、各级人员严格执行手术室各项规章制度、各项技术操作规程。
3、手术室内应保持肃静，严禁大声喧哗，禁止吸烟。
4、东院区手术室实行24小时值班制，坚守岗位，不得擅离职守，历山院区夜间及节假日应有专人值班或听班，随时准备急症手术。患者进入手术室，由护理人员陪伴，保证患者安全。
5、进入手术室见习、参观人员，必须经护士长同意并严格执行参观、见习制度。在指定手术间参观学习，不得任意串手术间。
6、手术室的药品、各科手术仪器、急症器械物品及特殊手术用品由专人保管，定期检查、检修、补充，以保证手术正常进行。
7、无菌手术与有菌手术应分室进行，有接台手术时应先做无菌手术，后做有菌手术。两台手术间进行空气消毒。
8、手术室按时接手术病人，持手术通知单，核对病房、患者姓名、年龄、性别、床号、手术名称、手术时间、手术部位，询问是否禁食、是否注射术前用药，带好病历及X光片等。严格执行查对制度，防止差错事故发生。
9、手术室应对手术患者作详细登记，按各科手术统计并上报有关科室。
10、每周五上午各手术科室送交下周手术通知单。临时增加手术必须征得手术室、麻醉科同意。
11、手术室工作人员暂离手术室外出时，需向护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时必须更换外出衣、外出鞋。
12、手术室每周彻底清扫、消毒一次，每月做细菌培养（包括空气、物表、洗过的手）。如有超标，立即分析查找原因；如有特殊感染应及时上报感染科。感染手术未做细菌培养，手术后按特殊感染手术处理。
13、手术切下的标本，与病理科严格交接手续，由专人负责送检。

61：手术患者术前访视制度
1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天由手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历及向主管医师了解患者一般资料，收集患者临床资料，包括手术部位、名称、麻醉方式、过敏史、手术史、化验、血型等。
2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。
3、做好术前宣教工作：
（1）向患者讲解有关的注意事项；
（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；
（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。
4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。认真执行保护性医疗制度。
5、访视内容要认真记录于《手术病人术前访视单》上。
62：手术患者术后随访制度
1、总务护士于术后一、二天访视病人，了解患者术后一般生命体征；切口疼痛、愈合情况；自主活动情况；胃肠蠕动恢复情况；有无异常情况不适等，及时报告医生。
2、就病人现有的不适，也应给予问候和疏导。如椎管内麻醉后有术后头痛头晕的，应向病人解释硬脊膜因穿刺造成裂隙，脑脊液会有点外漏的可能，脑脊液压力下降、颅内组织形态会发生改变，牵动了颅神经和大血管伴行神经而产生头痛，平卧可减少脑脊液的外渗、维持脑压。 嘱咐病人正确卧位的必要性。
3、询问患者对手术室护理工作的意见及建议，并整改。
4、将访视内容及时记录于《手术病人术后回访单》上。
★63：手术安全核查制度
1.手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。
2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
3.手术患者均应佩戴腕带，以便识别、核查患者身份信息。
4.术中用药、输血时，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
5.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
6.手术安全核查必须依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对、确认后，分别在《手术安全核查表》上签名。
7.实施“三步安全核查”内容，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、腕带）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内置入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
8.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
9.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保管一年。
10.手术科室、麻醉科与手术室护士长是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
64：监护室工作制度
1、重症医学科工作人员必须衣帽整齐，工作有序，坚守工作岗位，尽职尽责。
2、监护室要保持清洁、整齐、安静、无陪人。
3、护理人员能熟练掌握心肺复苏术、监护仪器的操作使用，能排除一般故障。仪器设备专人管理，定期检查，保持性能良好。
4、严格执行无菌操作技术及查对制度，严格交接班制度，防止差错事故发生。
5、保持患者床铺平整、清洁、无渣屑、无异味。卧位舒适，按时翻身，做好基础护理，避免并发症发生。
6、密切观察病情，准确记录各项监测参数，不得延误抢救时机。护理记录准确、及时、完整，字迹清楚。
7、注意观察患者心理变化，及时做好心理护理，使患者身心舒适。
8、医护人员密切配合，抢救技术熟练，做到分秒必争。
9、对转入及转出患者，与相关科室护理人员严格交接班，做好记录。
10、探视人员需穿隔离衣及鞋套进入，探视时间不超过30分钟，每次限一名家属进入。
65：肺功能室工作制度
1、本科室为专业的呼吸诊疗部门，应遵守医院的各项规章制度，一切以患者为最高利益，关心和爱护病人。
2、本规章制度适用于山东省胸科医院肺功能科室内操作的所有组织和个人。
3、一切操作应遵照本科专职人员安排，未经同意，不得进行操作或处理病人。
4、操作过程中应爱护各种仪器，如不了解仪器的操作方法，请咨询工作人员，勿私自操作。
5、禁止在科室内大声喧哗、嬉戏、聊天，检测过程中禁止接听手机，应维护本科室的医疗和学术形象。
6、保持室内卫生，每天下班前备好第二天用品，每周五下班前清除所有垃圾，冲洗呼吸管道。
7、为防止交叉感染，所有口嘴使用一次性。患者请勿随地吐痰，操作人员应按规范着装，勤换手套或洗手。
8、 加强学习，不断提高业务水平，工作人员应经过专业培训，熟悉并掌握操作流程。
9、 检测数据结果和仪器材料未经工作人员允许，严禁私自带离科室。
10、 未经许可，禁止在本室内摄影摄像。

66：介入治疗科工作制度

1、介入室工作人员严格遵守医院工作制度，准时到岗工作。工作期间严格执行各项无菌操作规程、工作环境的消毒、隔离制度。手术室、控制室除参加检查、治疗的有关医护技人员外，其他人员不得入内，特殊情况须经科主任及护土长同意方可入内。每次非工作人员人数不得超过3人，非手术用品不得带入手术间及控制室。
2、进入介入室的工作人员必须按规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子，外出时更换外用鞋，手术后将防护铅衣、手术衣裤、口罩、帽子、鞋放于指定位置。
3、介入室内应保持肃静，不得大声谈笑、喧哗，禁止在手术室、控制室吸烟、会客等与诊疗无关的活动。
4、介入中心内器械、物品不外借，特殊情况必须外借时，需经科主任、护士长签字同意，并做好借用记录备查。
5、普通诊疗检查申请单应于前一日下午五时前送达介入室进行台次排定。介入手术时间一经排定，原则上不得更改，手术人员应于约定时间前半小时进入介入室准备手术。因故变动者，应事先与介入中心联系。
6、急症介入手术由值班医生电话通知介入室，同时补填介入诊疗申请单及知情同意书等相关文件，如急症手术与常规手术发生冲突时，优先安排急症手术。
7、值班人员要坚守岗位，随时准备接受急诊患者，不得擅离岗位。
8、介入室医护技人员应熟悉本室内各种物品的固定位置及使用方法，急救药品、器材必须随时做好准备，以便立即取用。一般药品、器材必须专人每天检查，及时补充。
9、手术完毕，用过的介入器材、物品应及时作清洁或消毒处理，然后放回原处。一次性物品应做毁型处理、传染性疾病患者用过器械物品应做特殊处理，然后按有关规定放置处理。手术间重新进行空气台面消毒方可再用。
10、手术室内工作人员注意X线辐射防护，介入手术期间，室内工作人员必须穿戴铅衣、铅帽等防护用品，非手术人员严禁入内。
11、非工作人员不得进入本室。
67：摆药站工作制度
1、自觉遵守医院各项规章制度，坚守工作岗位，不迟到，不早退，不旷工。
2、工作人员衣帽整齐，佩带胸卡，摆药前洗手戴口罩。
3、室内保持安静，不准大声喧哗，病房护士来对药时，不得与本室人员交谈工作以外的话题。
4、各种物品定点放置，用后归还原处，保证正常使用。
5、严格遵守操作规程和查对制度，认真检查药品质量、失效期、批号，确保用药安全。
6、本室人员根据医嘱摆药，不执行口头医嘱和电话医嘱。
7、根据各类药品性能，科学管理。各类药品应分类放置，标签明显，字迹清楚，不得外借和兑换 。
8、定期整理，每月盘点一次，帐物相符，及时补充，在有效期内使用。
9、保持室内清洁卫生，药橱和摆药台无灰尘，药瓶清洁，排列整齐，用具使用后及时清洗、消毒。室内每日通风、消毒。
10、密切配合临床科室工作，“以病人为中心”，开展优质服务。
68：摆药站摆药、取药查对制度
1、严格执行三查八对。
2、每日摆药前核对前一日及当日变动医嘱。
3、对有疑问的医嘱及时与病房联系、核实。
4、常规医嘱摆药后须经第二人核对并签名。取药时病房护士应再次核对，无误后签名。
5、当日变动医嘱（出院带药、临时口服药、新加长期口服药），严格按照记账——打印口服药领取单—— 摆药——发药的流程执行。取药护士认真核对并签名。
6、出院带药经两人核对无误后连同口服药领取单交给取药护士。
7、所有临时口服药领取单保留1月。签字本保留1年。
69：摆药站护士摆药规范
1、衣帽整齐，洗手戴口罩。
2、遵医嘱按服药单用药匙摆药，禁止用手接触药片。
3、执行当日提交医嘱，按摆药流程先记账 → 打印 → 摆药 → 签名，防止漏摆、错摆。
4、特殊药物应单独包装并注明。
5、摆药后药瓶盖好，及时整理，放回原处
70：供应室工作制度
1、供应室工作人员要有高度的责任心，着装整洁，服务热情，严格遵守供应室各项工作制度。
2、各项技术操作有严格程序和质量标准。
（1）在供应范围以内的用品，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。
（2）凡不在供应范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借归还。
（3）各科室如需特殊用物器材，应预先通知，以便准备。
（4）供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。
（5）临床科室使用的器械应先除器械表面可见污物后放置在密封容器内，由供应室集中回收处理；凡被朊毒体、气性坏疽及突发原因的不明传染病病原体污染的器械，需双层密封包装，并注明感染疾病的种类，由供应室单独回收处理。
（6）灭菌物品出现湿包、包装破损、超过有效期、六项信息标识有误、化学指示标识变色不符合要求等情况时，不得发放及使用。
（7）金属器械及腔镜等物品，按要求进行灭菌。
（8）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面大小、针梗长度要符合要求，配套合适。
（9）玻璃类器皿应按规定清洗、消毒、包装及灭菌。
（10）刀剪等锐利器械应采取保护措施保护锐器尖端。
（11）灭菌物品应标识清楚，需注明物品名称、灭菌器编号、批次号、灭菌日期、失效日期、打包者编号等六项信息。
3、消毒灭菌工作要根据待灭菌物品的性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。
（1）消毒员须持压力容器操作证上岗。
（2）按照规范做好灭菌器使用时的各项监测工作，做好灭菌器的维护保养，灭菌器在使用前应进行擦拭清洁。
（3）工作人员在接触无菌物品前应洗手或是手消毒，戴圆帽、穿工作服、工作鞋。
4、供应室内工作区域分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区域有明确标识，物品由污到洁，空气由洁到污，不交叉、不逆流。
5、每月做工作人员手细菌培养，清洁区域做空气、物体表面细菌培养，灭菌物品每月抽样做细菌培养，消毒后使用的物品每季度至少抽查3-5件进行细菌培养。
6、脉动真空灭菌器每周生物监测一次，灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，过氧化氢等离子灭菌器每天至少进行生物监测一次。
7、下班前必须彻底检查水、电、蒸汽、压缩气、仪器设备和门窗关闭情况，以确保供应室安全。


第四部分：护理教学管理制度
71：护理教学管理制度
1、护理部由专人负责护理人员、进修人员临床培训和培养教育工作。
2、护士长和带教老师负责各科室的临床培训和临床带教工作。根据临床实际情况，组织实施完成带教和进修任务。
3、及时征求各级人员的意见，不断改进培训教学方面工作。
4、加强医德医风的培养，严格组织纪律，做好进修人员管理，发现违反医院规章制度要及时向主管部门报告，进行处理。
5、进修结束前科室护士长认真填写进修人员的进修鉴定评语。
6、每年对带教老师进行评定，评选情况与年终优秀带教老师评选挂钩。

72：临床带教老师任职条件及评定程序管理制度
带教老师在临床工作中发挥着非常重要的作用，为加强临床教学管理，提高带教质量，选拔任用临床带教老师应符合以下条件：
1、热爱护理专业及临床教学工作，具备良好的职业素质，身体健康。工作认真、踏实，责任心强。
2、具有护师以上职称、大专及以上学历、专科工作经历工作5年以上，专业知识丰富，操作规范熟练，具有丰富的临床经验。
3、以身作则，态度端正，严格按照要求规范带教，耐心指导，具备一定的沟通能力。
4、能独立进行护理查房及护理业务讲座。
5、带教过程中注意征求的意见，不断改进教学质量。
6、护理部每年组织考试、考核，对不能胜任者进行更换、调整。
7、聘任期间出现违章违纪、教学事故及不能履行工作职责者予以随时解聘。
评定程序：
1、本着公平、公正、公开的原则，护士具备条件者自愿报名，护士长严格把关，审查资格。
2、由护士长组织全体护理人员投票产生，名单报护理部、科教科。
3、护理部对其进行理论与技术操作考核，成绩优秀者担任。

73：专科护士培训制度
1、培养目标
（1）在重症监护、急诊、手术室、供应室、肿瘤等专科开展专科护士培训工作，培养一批具有较高业务水平和专长，能较好地解决专科护理实际问题，并指导其他护士开展相关工作。
（2）通过强化专科护士培训和管理，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，促进我院护理事业健康发展。
2、专科护士条件
（1）专科以上学历，护师以上职称。
（2）有3年以上专科护理工作经验。
（3）热爱护理事业，具有高度的工作责任心及为护理事业奉献精神，本人自愿并经科室选拔、推荐。
3、培养时间
培训时间3个月，包括理论集中授课和临床技能实践学习。
4、培训内容
按照卫生部《专科护士领域培训大纲》要求，结合我省专科护士培训方案，考核达标后获得国家级或省级专科护士资格证书。
5、专科护士管理
（1）取得相关临床专科护士资格证书，持证上岗。
（2）主动、及时掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和新方法。
（3）作为师资力量加强对其他护理人员的专业指导，并对专科护理工作提出科学建议。
（4）熟练本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。
6、考核方法
每5年组织专科护士进行理论、操作水平考核，对其专科护士能力进行复核。
74：护理人员继续教育制度
对护士的继续教育
1、完成每年度省继续医学教育规定的学分。
2、每年护理部和各护理单元制定可行的业务学习计划，护士能够掌握本专业的护理理论和操作技术，满足临床需求。
3、结合实际，对三年以内的部分护士实行轮转，通过不同专业的临床实践，培养锻炼护士的实际工作能力。
4、结合专业特点，对3～5年的护士进行院内进修，如：心血管、重症医学科。
对护师的继续教育
1、完成每年度省继续医学教育规定的学分。
2、选派护师骨干参加学术活动或学习班。
3、重点科室轮转，为培养全科护士打好基础。
4、工作5年以上的护师可承担教学讲座及护理查房。
对主管、副主任护师的继续教育
1、完成每年度省继续医学教育规定的学分。
2、选派主管护师参加全国及省内有针对性的各专业学术活动或学习班。
3、指导、承担护理教学工作，责任护士等。
4、组织教学查房,进行护理业务与护理新理论的学习,积极开展护理新技术的培训指导。
5、要求副主任护师每年至少撰写一篇护理论文，提高开展护理科研、撰写论文的水平。
75：护理人员岗前教育制度
1、凡新分配到本院的大专科以上学历毕业生，上岗前举办医德医风及医院有关制度学习班。
2、院领导进行医德医风教育，培养爱患观念，提高全心全意为人民服务的自觉性，同时介绍医院概况及医院发展的远期规划，树立新职工的爱院思想和进取精神。
3、各有关职能科室的负责人分别介绍医院各项规章制度，如：人事请假、消防安全等制度，教育职工自觉遵守劳动纪律。
4、组织新职工进行授帽、宣誓仪式，倡导爱岗、敬业、无私奉献精神。
5、护理部组织学习护士素质、服务规范及护理工作有关制度。
6、培训结束，考试合格后上岗，考试成绩记入护理技术档案。
7、新护士分配到病房后，尽快熟悉工作环境。由护士长介绍有关制度及规定，安排带教老师按N0护士培训手册进行培训、考核。
76：护理人员三基三严培训考核制度
1、“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨作风、严密组织。
2、护理单元制定各级护理人员“三基”培训计划。
3、护理单元每月组织1次基本理论、基本知识、基本技能培训。
4、护理单元每季度组织1次“三基”理论、操作考试，有记录。
5、护理部每年组织1-2次全院护理人员“三基”理论、护理操作考试。
77:护理新技术、新业务准入暂行管理规定
为提高护理业务水平，确保医疗护理安全，医院各护理专业技术人员开展新技术、新业务，必须经过严格的论证审批手续。按照《医疗机构管理条例》和《护士条例》的要求及有关规定开展工作。
具体要求如下：
一、护理新技术、新业务的认定
凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。
二、护理新技术、新业务准入的必备条件
1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。
2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。
3、拟开展的新技术、新业务项目，所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。
4、拟开展的新技术、新业务项目，不得违背伦理道德标准。
5、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人得同意，严格遵守知情同意原则。
三、审批程序
首先，科室或个人以书面形式向护理部提出申请报告，其次，护理部、科教科组织专家论证会，由院长审批，对特别重大的由院长批准并上报卫生厅主管部门。
四、实施办法
1、被批准的项目必须由专人负责。
2、履行告知义务。
3、对已经审批过的新技术、新项目在临床应用后，护理部应及时制定所涉及的制度、职责、操作规范及考核标准，列入质量考核范围并形成文件。实施情况随时以书面形式向护理部报告。
4、科室要对科室新开展的项目予以认真登记。
5、护理部应予新项目开展一定例数，予以评估。确认新技术、新项目的设备是否胜任、技术是否达到要求。

1、护理部在分管院长的领导下，根据院工作计划，结合医疗和护理工作实际，定期拟定院护理工作计划，经医院批准后，具体组织实施。

2、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。

3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡。

4、定期召开护理会议，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。同时广泛听取意见，做到信息反馈，不断改进。

5、负责全院护理人员的业务培训。开展业务知识的学习和操作技术的训练，定期组织考核与考试。

6、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

7、认真听取全院对护理工作反应的问题并及时给予答复。

8、定期向院长汇报工作，重大问题及时请示报告。

9、参加全院行政总值班及护理部夜查房工作。

10、本部有健全的护理工作制度，有护理大事记。

             2：护理信访制度

1、护理信访包括表扬与投诉。凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身或技术原因而引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式向护士长、护理部反映，或其他部门转送至护理部的意见，均为护理投诉。

2、建立来访登记本，记录来访的时间、内容、发生的原因、分析处理经过及时反馈。

3、实行“首问负责制”，热情接待信访者，认真倾听；电话信访，要认真聆听，做好相应解释；信函信访，保留原信函。各种信访内容均做好记录。

4、各单元接到的投诉，在核实、理解的基础上行有效的沟通，取得对方的谅解和理解，做好记录，上报护理部。如对处理结果不满意，需上报护理部或医患协调办公室进一步解决。

5、护理部对信访内容要及时反馈，被表扬者在全院护理系统给予通报表扬。被投诉者经核实后，护理部根据事件情节的严重情况，对各单元及当事人作如下处理：

（1）对当事人批评教育；

（2）当事人认真作书面检查，在护理部备案；

（3）向投诉者诚恳道歉，取得患者谅解；

（4）各单元应认真核实，分析原因，总结经验、教训，整改有记录。

（5）处理结果在15日之内反馈信访人。

6、护理部每月对全院护理信访进行分析，认真查找原因，制订整改措施，在全院护士长会上通报讲评，促进护理质量的提高。

3：护理档案管理制度

1、护理部设专职档案员，在护理部主任领导下，负责本部门各类文件的收发、登记、催办及平时归卷。归档资料由负责该项工作的人员整理，一事一档，保证归档资料的完整、齐全。

 2、对医院各职能科室、临床各科室下发或送交的文件，按类别分类整理存放。

3、对各种文件办理完毕后，按照立卷要求，收集齐全，系统整理编目，经档案室审查后，按规定时间进行立卷，向档案室移交。

4、做好保密工作，防止档案遗失、泄露。

5、定期向主任汇报该项工作情况，遇到困难及重大问题，及时请示报告。

4：护理部夜查房制度

1、护理部工作人员、护士长均参与夜查房。

2、每周一次，每次由两名护士长或护理部工作人员对全院夜间护理工作情况进行检查。

3、查房内容：

（1）值班护士是否衣帽整齐、坚守工作岗位，是否按护理分级要求巡视病房。

（2）检查病房是否达到清洁、整齐、安静、舒适、安全的要求。

（3）检查护理交接班质量，了解对危重、手术后患者的病情及护理要点的掌握情况，护理记录是否按时完成。。

（4）查看各种登记本按时、准确记录的情况。

4、指导、帮助解决疑难问题，如遇危重患者抢救，指挥协调抢救工作，重大问题及时向分管领导或行政值班汇报。

5、查房人员按照护理夜查房记录单逐项检查，做好记录。

5：护士长管理制度

1、护士长在护理部领导下进行工作。服从医院及护理部的各项工作安排，按时完成各项工作任务。

2、护士长要带领护理人员严格遵守医院及护理部各项规章制度，认真履行岗位责任制。

3、按时出席医院及护理部召开的会议，并准确、及时地传达会议精神，按时落实工作任务，做到令行禁止。

4、护士长必须熟练掌握各项管理职能，具备扎实的专科理论知识和娴熟的操作技术。

5、护士长非节假日休息、参加学术会议必须向护理部请假，超过3天按我院有关规定逐级审批。

6、保证信息畅通，护士长要及时向护理部及有关部门汇报工作情况。

★6：病区管理工作制度

1、病区由护士长、科主任负责管理，各级护理人员与医生积极协助配合。

2、树立一切 “以病人为中心”的服务理念，提供周到及时的整体护理服务。

3、护士长全面负责病房财产、设备，建立账目并且指派专人管理，定期清点，严格交接班。如有遗失及时查明原因，按规定处理。

4、病房应达到清洁、整齐、安静、安全、舒适的管理要求。

5、统一病房陈设，室内物品和床位要定位摆放，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

6、保持病房清洁卫生，定时通风与消毒，防止交叉感染。患者床头桌、地面，每日至少清洁两次，每周大清扫一次。严禁吸烟和随地吐痰。

7、实时对患者进行健康教育。每月召开一次公休座谈会，征求意见，有记录，有整改措施。

8、住院病人应着病员服，携带必要的生活用品。患者不得离开病房，如有特殊情况需外出时，经主管医生批准后方能离院，按时返院。

 9、病区具有一整套完整的规章制度、操作规程、各类人员工作职责及专科护理常规。护理人员应严格遵守。

7：护理人员会议制度

1、护理部例会。每月两次，由护理部主任主持，总结上半月工作，研究布置下半月工作和上级布置的各项任务。

2、护士长会议。每月1—2次，反馈质量检查内容，指出工作存在的问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下可临时召开会议。

3、全体护士会议。每年1—2次，由护理部主任主持，请院领导参加。进行年工作总结，弘扬工作成绩，表彰先进，指出存在的问题，制定整改措施，布置今后护理工作任务和要求。

4、护理晨会。每日早晨利用15-30分钟时间召开，由护士长主持，进行护理日夜交班，传达上级会议精神和安排护理工作，进行护理业务指导。

5、将会议内容特别是解决的问题做好记录。

8：护理人员请假制度

1、护理人员因病不能正常上班时，应及时向护士长请假，并开具病假证明，按医院规定办理相关手续。

2、带薪休假、休探亲假，需提前向护士长申请，工作允许下按规定办理相关审批手续。

3、护理人员上班时间离开工作岗位时，需向护士长请假，告知去向并登记外出时间。

4、护理人员外出开会、学习需提前向护士长请假，并告知会议时间及行程，按规定办理相关手续。

5、护士长上班时间因工作需离开病房时，应告知主班护士去向，保持通讯畅通。

9：护理人员请示报告制度

凡遇下列情况，必须逐级上报护士长及护理部：

1、遇到突发公共卫生事件、重大抢救必须动员全院力量时，立即报护士长及护理部。

2、发生护理差错事故、护理纠纷及违章、违纪行为时，按医院有关规定上报护理部。

3、病房发生不安全情况，如遇被盗及患者逃跑、失踪、伤人、自杀以及有自杀倾向等，均采取相应护理措施并上报相关科室。

4、科室开展护理管理改革及创新、护理业务新技术时，按照医院相关规定上报护理部，医院批准后实施。

10：护理人员医德规范

1、护理人员要严格遵守医院医务人员医德规范。

2、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为患者着想，全心全意为患者解除病痛。

3、尊重患者的人格与权利，待患者一视同仁。

4、文明行医，礼貌待人，举止端庄，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。

5、廉洁奉公，遵纪守法，不收取病家“红包”和礼物，不吃病家之请，不从事其它以医谋私行为。

6、团结协作，互学互尊，谦虚谨慎，正确处理同事间关系。

7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

11：护理人员职业形象管理要求

1、护理人员应淡妆上岗，精神饱满，礼貌用语，语言清晰，举止端庄大方，态度和蔼，作风严谨。

2、护士服装要保持干净、整洁、端庄，衣帽整齐。

3、鞋、帽、衣裤颜色统一，内衣领及裙边不外露。

4、头发前不过眉，后不过肩，不佩戴首饰，不染指（趾）甲，不佩戴有色眼镜及有色隐形眼镜。

5、工作时间佩戴胸牌，胸牌应别在左侧上胸部，不得反戴。

6、工作中应做到四轻：走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻。

7、工作严肃认真，忠诚老实，不围堆聊天，坚守工作岗位，尽职尽责，不在患者面前窃窃私语。

8、工作场合不使用手机，不做与工作无关的事情。

9、同事间团结互助，不发生口角。

10、严格执行查对制度，出现问题或差错应及时报告，不得隐瞒。

★12：护士注册、执业准入管理制度

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业。

2、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。严格审查护士资质，未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

3、护士注册管理：

（1）护士首次注册每年一次：临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生，参加全国护士执业考试成绩合格者。

（2）护士再注册每五年一次：从事护理工作的注册护理人员；自觉遵守《护士条例》有关规定；年度考核及继续教育学分合格者。

4、护士招聘：

（1）符合医院人事部门有关护理人员招聘条件，经面试、考试、健康检查合格者，可成为试用期护士。

（2）新护士进入临床前由护理部组织进行岗前培训，考试考核合格方可进入临床科室。各临床科室进行上岗培训，安排具有带教能力的人员，一对一带教指导其从事临床护理工作，定期、不定期进行考核。

5、经过护士执业资格考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册后方可独立从事护理工作。

6、专科护理领域护士逐步取得相应专科护士执业资质。

7、违反《护士条例》有关规定者不予注册或解聘。

               13:护理人员职业暴露与防护管理制度

1、为维护护理人员职业安全，有效预防工作中发生职业暴露感染疾病，应当加强预防与控制感染的防护工作。

2、护理人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病原物质均采取防护措施。

3、护理人员在进行侵袭性诊疗护理操作过程中，严格按照操作规程，认真评估患者的配合情况及环境，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，酌情使用具有安全性能的注射器、留置针、采血针等医用锐器，以防刺伤。

5、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，护理人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染护理人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

7、护理人员手部皮肤发生破损，诊疗和护理时必须戴双层手套。

8、发生职业暴露后的处理措施：

（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当用生理盐水冲洗干净。

（4）如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝人免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗。

（5）发生HIV职业暴露，根据暴露级别、暴露源病毒载量水平等不同执行基本用药或强化用药程序。

9、护理人员应该对被感染情况进行登记和报告。登记的内容包括：病源感染发生的时间、地点及经过；被感染具体部位及损伤程度，处理方法及处理经过。

10、 防护管理

（1）护士长应强化护理人员的职业安全意识，加强基本技能训练，掌握安全诊疗、护理的操作方法，降低职业暴露的风险。

（2）护理人员认真学习和了解防护知识，正确使用个人防护设备，如口罩、防护服、手套、护目镜和具有安全性能的注射器、采血针、留置针等，以防刺伤。

（3）实行弹性排班合理调配护理人员，防止连续疲劳工作。加强心理疏导，关心护士生活，排解压力。

（4）怀疑或明确诊断的感染性疾病患者，医护加强沟通，应相互提醒，让每一个医务人员能针对性的加强个人防护。

（5）发生职业暴露后，护士长积极协调处理，及时报告，组织分析原因，立即整改，杜绝再次发生。护理部备案。

（6）对不规范操作，防护不到位导致的职业暴露护士本人负主要责任；对培训不到位，要求不严格，发生后不及时妥善处理，不及时上报者，追究相应的管理责任。

                     

                     14：护理人员违章处理规定

1、护理人员违反医院及护理部各项规章制度和有关规定、因服务质量引起纠纷及投诉等均属违章行为。

2、发生违章行为后，当事人科室要将情况及时报护理部，当事人要填写《护理不良事件上报表》，在护理部备案。

3、护理部对当事人的违章行为进行调查、核实，根据事件情节的严重程度，给予相应处理，并对当事人进行批评教育。

4、当事人认真写出书面检查，在科内进行检查，护理部备案。

5、如因服务质量引起的投诉，向投诉者诚意道歉，取得患者谅解。

6、根据事件情节按医院有关规定给予当事人处罚。

7、护理部、护士长组织相关人员认真分析事件发生的原因，总结经验，接受教训，认真整改。

15:护理专项技术操作资格准入管理办法

护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如 PICC等。

专项技术操作准入条件

1、护师或工作5年以上，从事相关专业≥2年的注册护士。

2、院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：

（1）院内培训：参加专项技术操作理论授课，不少于10学时；在示教人

上模拟操作≥10次；在培训老师指导下进行临床实践操作≥3例；理论、操作考核合格。

（2）院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。

（3）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。

3、授权与管理

护理专项技术操作者向相关学术小组提出申请，护理学术小组组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量管理委员会审核批准。批准后，护理部为操作者发放相应专项技术操作资格证书。

护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。

                 16：护理会诊制度

院内会诊

1、凡在护理业务、技术方面存在的疑难问题，本科室难以解决时，如PICC置管、压疮护理等，可请求与其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

2、申请科室按要求填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，护理会诊的理由等，经护士长签字后送到被邀科室，被邀科室安排会诊时间。

3、护理会诊由申请科室护士长主持，护士长选派相关人员参加。

4、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊情况记录于危重患者记录单或交班报告上，会诊后认真组织实施会诊意见。

5、会诊意见由会诊人员写在护理会诊记录单上，由科室存档，并及时到护理部登记备案。

6、护理部负责有关会诊的协调工作。

院外会诊

由申请科室填写山东省胸科医院护理会诊邀请函。

外出会诊

1、具有专科护士资格的主管护师以上人员，如PICC等专科护士。

2、外出会诊应由邀请医院发出正式邀请函（传真），夜间急症由会诊人员将书面邀请函带回。

3、护理人员外出会诊须经护理部批准备案，同时填写会诊派出单。

4、护理人员在会诊活动中，要严格遵守执业范围；严格执行有关法律、法规和诊疗护理常规等；结束后应在2个工作日内将会诊情况向护理部汇报，并填写会诊报告单备案。

5、会诊期间不得违反规定，不得索要患者及其家属的财物，不得牟取其它不正当利益。如发生护患纠纷、交通事故等，由邀请方负责，我院协助处理。未经批准私自外出会诊者所发生的事故与纠纷由个人负责。

            17：护理制度制定与修改的规定和程序 

1、医院护理部依据各级卫生行政部门下发的文件制定本院护理管理制度、岗位职责、工作流程。

2、各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后及时修订本院相关制度、职责。

3、修订护理管理制度、岗位职责必须经过护理质量管理委员会讨论，并公示修订内容，广泛征求护士意见及建议。

4、护理管理人员根据征求的意见及建议修改、修订制度、职责相关内容，并注明修订时间。

5、医院护理管理制度、职责定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职责。

6、各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。

7、修订后的护理管理制度、职责发布后，护理部定期督导检查各科室培训学习及执行落实的情况。

附：护理管理制度、岗位职责、工作流程修订程序

适时修订有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章及上级文件，根据上级文件及实际实施中的问题修订，按照：试行—修改—批准—培训—执行的程序落实。

1、护理管理人员根据相关文件规定提出修订意见。

2、报请分管领导经医院办公会讨论同意。

3、召开护士质量管理委员会会议议定修订内容，讨论、成稿。

4、召开护士长会议定稿，网上发布征求意见稿，征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿。

5、正式发布修订稿，组织相关人员学习，各级护理管理人员督导检查制度、职责执行情况。

6、定期或年度研究所有制度规范执行中发生的问题—分析原因—对不合适及与上级新规定不符合的进行修订—修订后在部分科室试行—与试行科室人员座谈调研可行性—再次修改—报医院主管院长研究审批—报医院院办备案—修改部分下发—培训护理管理人员及全院护士—对修改后的制度规范落实并检查。

18：护理人员绩效考核制度

1、护理部实施护理人员层级管理，按照岗位职责要求、工作量及工作质量标准，制定护理人员绩效考核分配方案并组织实施。

2、护理部本着“公开、公平、公正”原则，定期对护士长进行考核并记录，考核成绩与科室绩效奖金挂钩。

3、护士长负责对护士进行日常工作考核并记录，并与每月的绩效工资挂钩。

4、对各项考核及检查中存在的问题，经查实确属个人违纪违规等行为造成者，由科室或护理部落实处理。

5、护士长对护士的考核包括工作量统计、质量考核、评价等内容。每月汇总，科室保存，护理部不定期抽查。

6、科室按护理人员绩效考核与超劳务补贴发放办法，根据个人绩效落实绩效奖金。

★19:护理人力资源调配制度

1、护理部熟悉全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况，对全院各护理单元的护士的培训、使用、调配实行垂直管理。

2、各单元根据护理工作量、患者病情和床位使用率，按照责任制整体护理的工作模式配备和安排护士。全院护士实行弹性调配制度。

3、建立机动注册护士人力资源库，及时补充临床护理岗位护士的缺失，满足临床护理人力需求。

4、护理人力资源调配依据层级原则实施，当科内护士人力资源影响本科室正常工作，首先由护士长在本科室协调解决，以保证护理工作正常运转。当本科室不能协调解决，由护士长向护理部提出申请，护理部从、机动护士人力资源库调配，对申请科室进行支援。

5、紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群众性不明原因疾病、重大食物中毒、医院感染爆发流行等及其他影响医院正常工作秩序的状态。紧急状态下或遇到重大抢救、院内有重要医疗事件时， 要求：

1）机动注册护士日常外出或调出、辞职等须经护理部同意，每年度各科室护士长依据成员年龄、身体状况做出调整以保证应急时的调配。

2）遇到突发事件，各科应及时向护理部报告，夜间、节假日向总值班报告，护理部统一指挥，协调各方面的工作。

3）各科室护士长以大局为重，服从调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

4）护理部与各护士长保持联络畅通。遇到紧急情况时，护理部主任直接与护士长联系，安排人员及时上岗。

5）护理部每年对机动注册护士进行院内和院外的相关专科培训，以提高护理人员的专科理论知识和实践技能。

6）考核：机动注册护士接到通知后，不能及时到岗者，将追究相关人员责任，并纳入护理质量考核。

第二部分  护理质量安全制度

★20：护理质量管理制度

1、护理部设有护理质量与安全管理委员会，根据护理学科的发展要求和临床实际情况，不断修订和完善各项护理规章制度及质量控制标准。

2、建立三级护理质量控制体系。对全院护理质量进行检查、监督和指导。并定期召开护理质量会议，及时反馈信息，持续改进。

3、建立护理部夜查房制度，以了解夜间岗位职责落实真实情况并记录。

4、定期召开全院护士长会，反馈临床护理质量检查情况，传达和学习上级部门要求标准，强化护士长的质量管理意识，加强对各级护理管理职能的督导。

5、定期行病人满意度调查，征求病人对护理人员工作的意见或建议。

6、定期组织护理业务讲座、查房、护理技能的培训、考试、考核。

7、提高全员管理意识，树立“以病人为中心”的服务理念，加强各护理单元的规范化管理。

8、护理质量评价指标达到上级质控部门的要求。

★21：护理安全管理制度

护士长为科室护理安全管理的责任人。科室安全管理工作有专人负责，定期组织检查，发现隐患及时改进。

病房设施安全

1、    病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等。地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”标志，以防患者摔伤，保证通行安全。

2、  保持病室内整洁、安静、舒适、安全。

3、    加强安全管理及消防知识宣传，熟练灭火器的使用方法（火警电话119）。消防器械有效，保持备用的状态。

4、  严格落实突发事件的应急处理预案。

5、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电器，确保用电安全。

制度安全

1、严格执行查对制度、交接班制度、分级护理制度等护理核心制度。

2、严格无菌技术操作规程。各类消毒剂标签清晰专柜专人管理。

3、严格执行各项技术操作规范，防止差错、事故的发生。

4、患者住院期间一般不予以请假及随意离院，特殊情况需主管医生批准后家属陪同方可离开。

5、严格探视、陪护制度，发现有可疑人员立即报告保卫科。

病人安全

    1、 护理人员应全面了解患者病情及思想动态，对不治之症及精神病患者，加强心理治疗，对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接，及时发现和去除一切不安全因素，采取积极有效地防范措施，以防发生意外。

2、护理人员 按时巡视病房，认真观察病情变化，严格交接班，防止患者随意外出、坠床等意外的发生，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。

3、对危重、昏迷、 瘫痪、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档或进行保护性约束。

4、长期卧床病人，按时翻身，必要时设翻身记录单，严格交接皮肤情况，以免发生压疮。

5、患者身边不放置利器及危险易碎物品，确保患者安全。

6、严格执行并落实护理人员的职业暴露与防护管理制度。

7、严格执行护理不良事件报告管理制度。

8、护士长每周进行安全教育，每天讲工作中应注意的问题及危重病人的观察要点，提醒护士进行“三查八对”、“一注意”。

器械、药物安全

1、  严格执行物品、药品、器械管理制度，急救药品管理制度，麻醉药品和第一类精神药品管理制度，确保使用安全。

2、专人管理、账目清楚，严格交接、定期检查，保证齐全完好。

        ★22：普通病区消毒隔离制度

1、医务人员工作时执行标准预防，严格执行手卫生。

2、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

3、隔离病人应有明显隔离标记，防止交叉感染。隔离病室尽可能收治同种病人。病室定时进行消毒，病人出院或死亡应进行终末消毒。

4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。

6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。

7.加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理。

8.使用一次性便器，保持清洁，定期消毒。

9.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

10.传染性引流液、体液等标本用含有效氯2000mg/L消毒液消毒30分钟后排入下水道。

11.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

12.医用垃圾与生活垃圾应分类收集，封闭运送。医用垃圾置黄色医疗废物包装袋内，生活垃圾置黑色垃圾袋内。

13.住院病人在住院期间发现急性传染病应：

（1）及时隔离并上报疫情，严格执行隔离措施。

（2）尽快转至传染病房。

（3）凡传染病人使用的医疗器械与生活用具与普通病人分开，未经消毒不得带出病房。

14.做好病人的卫生宣教，积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。

★23：隔离病房消毒隔离制度

1.隔离病房独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识。隔离病房分清洁区、潜在污染区、污染区，三区无交叉，设有医务人员和患者专用通道。

2.所有进入病区的人员必须提出申请，经批准后按分级防护着装后方可进入。尽量减少不必要的接触，非必需人员限制进入。

3.对疑似患者和确诊患者分开安置，疑似患者进行单间隔离；确诊患者可以同时置于多人房间，床间距>1米。患者的活动应尽量限制在病室内，与患者相关的诊疗活动尽量在病区内进行。

4.住院病人病情允许时，需戴外科口罩，严格隔离，严格管理；在咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，然后将卫生纸丢入医疗废物容器；在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。

5.严格探视制度，不设陪护；若必须探视时，探视者必须按防护要求着装后方可探视。

6.严格按要求配制各种消毒液，并做好各种消毒液浓度监测。常规做好医疗器械、污染用品、物体表面、地面等的清洁和消毒，并做好记录。

7.在病区的清洁区、缓冲区、潜在污染区、污染区内，清洁物品和污染物品实行接力式传递，做到不交叉污染。

8.污染区主班护士做好医疗垃圾处置工作，将由两层垃圾袋包装的垃圾送往污物暂存处，定时通过污物通道交接给医疗废物处理人员，做好记录。

9.病人出院、死亡后，对病房进行终末消毒。

24：手卫生制度

1、必须使用流动水设施洗手。

2、洗手池旁配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手。

3、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。

4、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：

（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部

位时。

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

（5）接触患者周围环境及物品后。

（6）处理药物或配餐前。

5、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。

6、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。

7、上班时间不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。

8、手卫生合格标准：

（1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝²

（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝²

★25:分级护理制度

在患者住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力（日常生活中个体料理自己的行为能力）进行评定而确定护理级别，并根据患者的病情和自理能力的变化进行动态调整。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。

1、分级方法：

（1）患者入院后医生应根据患者病情严重程度确定病情等级。

（2）患者入院后护士根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级，分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖。 

（3）医生依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级并开据医嘱。

（4）临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

2、分级依据：

（1）  符合以下情况之一，可确定为特级护理。

1)   维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2)   病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3)   各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

（2）符合以下情况之一，可确定为一级护理：

       1）病情趋向稳定的重症患者；

2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4）自理能力重度依赖的患者。

（3） 符合以下情况之一，可确定为二级护理

1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；

2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

（4）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

3、护士长应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。

4、护士应当根据护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现病情变化，应当及时与医师沟通。

6、护理要点：

（1）特级护理要点

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3）根据医嘱，准确测量出入量；

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5）保持患者的舒适和功能体位；

6）实施床旁交接班。

（2） 一级护理要点：

1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。

（3） 二级护理要点：

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。

（4）三级护理要点：

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4）提供护理相关的健康指导。

★26：交接班制度

1、病房护理人员实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者实施护理工作。

2，每班必须按时交接班，接班者提前十五分钟进入科室，清点各种物品及毒麻药品，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者应在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。写好各项护理记录，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器，常备器械、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

 5、护理晨会交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班内容。要求做到“三清” “二问好，一交代”，

“三清”是护理记录要写清、口头交接要讲清、患者床头要看清；

“二问好”即晨会上问大家好、进病室问病人好；

“一交代”即在床边向患者交代责任护士的姓名。

6、交班内容：

(1)患者总数、出院、转出、死亡人数以及新入院、转入、危重、分娩、手术、抢救患者，大手术前后或有特殊检查处理、治疗、病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。

(2) 交接常备贵重、麻醉、精神药品及抢救药品，交接器械，仪器的数量及仪器设备的性能等，交接班者均应在巡视交接、物品仪器、药物交接等登记中签全名。

(3)查看医嘱执行情况；各项护理记录，各种治疗、护理的完成；各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

(4)查看昏迷、瘫痪、长期卧床、被动体位、依从性差等危重、老年患者皮肤情况，查看基础护理完成情况，刀口敷料、导管固定和畅通情况，查看引流液的量、颜色、性质等。

(5) 查看患者在床和留陪护情况，不在时应及时联系患者或家属。

（6）护士长带领交接班人员，共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项交接工作的落实情况。

★27：查对制度

医嘱查对制度

1、医嘱由医师直接录入电脑，护士不得转抄转录。

2、处理医嘱者及查对者均需签全名。

3、抢救患者执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，待医师认可后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。补写的医嘱须经二人核对后并执行者签字。

4、对有疑问的医嘱需向有关医师询问清楚后方可执行，如有异议，需向上一级医师请示确认。

5、护士在执行各项医嘱前，应先核对项目执行单，无误后方可执行，签署姓名及时间，该执行单科室保存三个月。

6、各班接班后及时核对上一班医嘱的处理及执行情况；各班下班前核对并检查本班医嘱的处理及执行情况，核对时应双人核对并在《医嘱核对记录本》上记录核对结果签全名。

7、核对内容包括电脑医嘱、病历、治疗卡、服药卡、各类执行单、各种标识（一览表、床头牌、饮食、护理级别、过敏等警示）。

8、护士长应重视、监管医嘱的核对工作。

服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；一注意：用药后反应。

2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

5、执行发药、注射及其它治疗时均需采用反问式方法核对患者身份，让患者或其近亲属（或陪同人员）陈述患者姓名，同时护士至少核对姓名、年龄等两种以上的内容使患者身份查对正确。

6、执行医嘱时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

7、给多种药物时，注意配伍禁忌。

8、使用麻醉药物后，按要求填写《麻醉药品使用登记本》，有余量时，按照《病房麻醉药品和第一类精神药品管理制度》执行。

输血查对制度

依据卫计委各项规定，制订抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1、 抽血交叉配血查对制度

（1）根据医嘱认真核对输血申请单及试管条形码床号、姓名、性别、年龄、住院号。

　　（2）抽血时要有2名护士共同到床边核对病人信息（床头牌、腕带）及试管，无误后执行，标本不能从正在补液肢体的静脉中采集。

　　（3）电脑确认后，将血交叉及输血申请单送至输血科。

2、取血查对制度

　  护理人员到输血科，应认真查看保存血的外观，血袋有无破损。核对交叉配血试验结果，核对血袋上的血液类型、血袋号、血型、血量、血液有效期，准确无误，放入加盖清洁容器内取回。

　 3、输血查对制度

（1）输血前须由2名医护人员核对输血报告单上病人的床号、姓名、住院号、血型、血量，供血者的编号、血型及交叉配血试验结果。

（2）检查采血日期，血袋有无破损，血液外观是否正常，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器是否在有效期内。

（3）输血时，严格执行《患者身份识别制度及流程》，由两名医护人员（携带病历、输血报告单）到病人床旁，共同询问病人姓名、血型，共同核对血型报告单与血袋上血型是否一致，共同查看床头卡、腕带，均确认无误后输入。

　 （4）输血期间，密切观察，及时记录，逐项填写《输血观察记录单》。

（5）完成输血操作后，再次核对医嘱，病人床号、姓名、血型、输血报告单、血袋标签的血型、血袋号，确认无误后执行者在医嘱单上签名。

（6）输血完毕空血袋置冰箱保留24小时，以备必要时检验。

饮食查对制度

1、每日查对医嘱时，按医嘱核对患者床头饮食卡、一览牌饮食标记。

2、发饮食前查对饮食种类与患者是否相符。

  

手术查对制度

1、进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、住院号、性别、年龄、腕带、诊断、手术名称及部位（左、右）及其标识、术前及术中用药、药物过敏试验结果、与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。

2、手术室护士检查无菌包内无菌指示卡，准备手术器械是否齐全，并将无菌指示卡粘贴在手术护理记录单上。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露视野和防止压疮和坠床。

3、在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前：三方按《手术安全核查表》相关内容进行核对并签字。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在手术前和术毕缝合前核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目与术前数目是否相符，核对者签名。术前术后包内器械及物品数目相符合，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

5、手术取下的标本，应由器械护士与手术者核对后填写病理检验单送检。

6、手术室接、送病人填写《手术病人交接记录单》。

供应室查对制度

1、清点回收的器械时，应双人共同核对名称、规格、数量、性能，如有不相符时，及时通知相关科室并做好记录。

2、清洗时，选择合适的清洗方式，正确配置消毒液、清洗酶、润滑剂、除锈剂。

3、包装前，严格检查器械清洗质量、器械性能，清洗不合格的器械返回重新处理，性能损坏时及时报废处理；器械包需经两人查对后方可进行包装。

4、包装时，正确配置器械、敷料、化学指示标识、温馨提示等，选择正确的包装材料及包装方法，并粘贴包外六项信息标识，记录物品名称、灭菌器编号、批次号、打包者编号、灭菌日期及失效日期等信息。

5、灭菌时，根据灭菌器械、物品的种类选择合适的灭菌方法及灭菌程序，正确装载物品，保证灭菌介质的穿透。

6、灭菌后，每批次确认灭菌过程合格，包内外化学指示物合格，无湿包现象，包装完整无损坏，六项信息标识准确无误，不合格物品不得发放。

7、一次性无菌物品出、入库时，严格查对并记录物品名称、规格、数量、厂家、批号、灭菌日期、失效日期等信息。

8、发放无菌物品时，遵循先进先出的原则，查对物品的名称、规格、数量、有效期、包装完整性、化学指示标识变色情况、包装完整性等，不合格物品不得储存与发放。

★28：患者身份识别制度及程序

1、医务人员在给患者进行各种操作、治疗、护理、检查、转运及其他的诊疗操作之前，均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。

2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，采取让患者或家属叙述姓名，护士至少同时使用姓名、年龄两种方法核对床头卡和腕带来确认患者身份；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，确认患者身份，必要时由患者及家属参与核查。

3、腕带管理。①所有住院患者均需佩戴“腕带”，“腕带”分为粉红、粉蓝、大红色三种颜色，粉红代表女性患者，粉蓝代表男性，大红色代表过敏患者。②腕带信息包括：科别、床号、姓名、性别、年龄、血型、住院号、过敏史等，由病房值班护士负责填写，必须经二人核对后方可佩戴，若有损坏更新时仍需两人核对。③在进行各项诊疗操作前要认真核对患者与“腕带”上的信息，使患者身份准确。④注意腕带松紧度适宜，观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运是否良好，如有异常及时处理、记录。5患者办理完出院手续后由值班护士负责取下腕带。

4、落实护理各重点环节（急诊、病房、手术室、重症医学科之间的流程）的身份识别与交接，参照《患者转科交接制度》执行。

5、对于门诊身份不明（如意识不清、语言交流障碍及昏迷）患者的身份核对。急诊患者由接诊护士临时命名，命名方式为x年x月x日x时间（具体到分钟）+无名氏+字母（按英文字母顺序书写）。例如：201405041830无名氏A作为其姓名，记录在腕带上，身份识别方式为姓名+本院一卡通号或省直医保号或门规卡号。待患者姓名及身份明确后，由医师或护士按患者信息更正修改。

6、急诊、病房、手术室、ICU之间患者识别，具体措施如下：

（1）急诊与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括患者姓名、年龄、一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写急诊患者与ICU、手术室或病房《急诊病人转科交接记录》。

（2）病房与手术室、介入、腔镜室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、年龄、手术名称、生命体征、手术前准备、物品、药品情况等，并填写《手术病人交接记录单》。

（3）手术室、介入、腔镜室与病房转接患者：术后手术室护士与病区做好病情、药品及物品的交接并填写《手术病人交接记录单》。

（4）病房与ICU、病房转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写《病房转科交接记录单》。

★29：医嘱处理制度

1、医生下达电脑医嘱后，护士根据医嘱处理原则进行处理，先临时，后长期；先核对再执行。

2、各班护士必须及时、准确、无误地处理医嘱，交班前应将本班医嘱全部审核执行。确需下一班执行的医嘱，要交代清楚，接班者应严格执行。

3、医嘱处理过程中如发现疑问，及时与分管医生沟通，确认无误后方可执行。

4、在非抢救病人情况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

5、抢救病人时医生下达的口头医嘱，执行前护士需复诵一遍，药物名称，剂量及给药途径得到医师确认后方可执行。

6、各单元建立《患者抢救记录本》，实时记录病情变化、生命体征和用药情况，字迹清楚，药名、剂量准确；执行注射医嘱应保留液体瓶、安瓿等。抢救结束后作为补记医嘱、护士核对的依据。

7、护士应执行机打的执行单，医嘱执行后执行者应及时在执行单上签字。

8、医生应在6小时内完成口头医嘱补记和补录工作，执行护士在补记的医嘱单上确认签字后方可离开。

    ★30：给药制度

 1、护士必须严格按医嘱给药，不得擅自更改。对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及给药目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，介绍给药的相关知识。

3、严格执行查对制度，病人不在时不给药，病人有疑问时不给药。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守无菌原则和操作规程。

5、加药前要核对药名、检查有效期及有无变质。静脉用药要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

6、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录在交班报告上（危重患者记录于危重患者护理记录单）。

7、遵医嘱安全正确用药，正确掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

★31：输血安全管理制度

1、血液取回后，由两名医护人员核对输血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。检查无误后准备输入。

2、输血前由两名医护人员带血液及病历到患者床旁共同核对床号、询问病人姓名，年龄、血型；查看床头卡、腕带与执行单相符；再次核对输血报告单上的血型与血袋标签中各项内容，确认无误后用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血液应尽快输入，一般不超过30分钟输注，4小时内输完；冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完。如因特殊原因不能及时输注，病房不得自行贮存，应将血袋交回输血科代为贮存。

4、输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

5、输血前后用静脉输注生理盐水冲洗管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输尽后，用静脉输注生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。

6、输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度。前15分钟应缓慢，一般情况下每分钟不超过20滴，15分钟后如受血者无不良反应，可酌情调整速度。急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢，每分钟1～2ml。

7、输血的全过程中应密切观察患者有无输血反应，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应守候床边严密观察，及时发现异常情况。如发现异常情况应立即停止输血，通知医生及时处理。对婴幼儿、全麻、应用大量镇静剂等不能表述自我感受的患者，尤应注意。

8、输血完毕应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是血型检验报告单、输血同意书、输血记录单放入病历保存。

9、护士应将患者输血情况详细记录。输完的血袋置冰箱保留24小时，以备需要时检验。

10、输血注意事项：

（1）根据医嘱须二人进行采集血标本，要求每次只能为一位患者采集，以免发生差错。

（2）输血时需两人核对无误后方可输入。

（3）如用库血，必须认真检查库血质量。正常血液分为上下两层，上层血浆呈淡黄色，下层血细胞呈暗红色，两者之间界限清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界限不清，提示可能溶血，不能使用。

（4）血液内不得随意加入其它药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液等，以防血液变质。

（5）输血过程中，应听取患者主诉，密切观察有无输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血及输液器，以供检查分析原因。

11、常见的输血反应（1）发热反应（2）过敏反应（3）溶血反应（4）大量输血后反应（5）其它。

★32：护理巡视制度

1、护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病情状况。

2、按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性质、颜色及量，并及时记录；如有异常及时通知主管医生。

3、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干燥。

4、及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问有无不良反应及不适主诉；对于有刺激性的药物及特殊药物，应在认真阅读使用说明后按要求使用，并加强对输液部位的检查。

5、认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处理。

6、当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同时为患者实施必要的紧急救护。及时书写护理记录。

7、及时排查安全隐患，减少不良事件的发生。

★33：患者转科交接制度

1．对需要转科治疗的患者，根据转科医嘱，护士电话通知转入科室，并将风险及注意事项告知患者。

2．危重患者由护士和(或)医生护送，酌情备带相应急救物品及药品，确保患者在转运过程中安全，随带患者病历，做好交接班。

3．转入科室在接到患者转科通知后，立即备好备用床及必需物品；患者入科时，主动迎接并妥善安置患者。

4．认真评估患者，转出、转入双方必须做到：患者各种治疗交清，病历资料交清，生命体征交清，身上各种导管交清，皮肤情况交清。

5、转科交接记录单由转出科室填写，病人相关信息确认无误后，转入科室护士签字确认。

6、附：院内关键科室间的患者转接流程

（1）急诊与手术室交接程序

医生开出入院证→办理住院手续→核对病人信息，确认身份→通知麻醉科及手术室→做好术前准备工作→整理病历→等待手术室护士接病人→与手术室护士详细交班并填写《急诊病人转科交接记录》。

（2）急诊与ICU交接程序

医生开出入院证→办理住院手续→核对病人信息，确认身份→通知ICU护士，准备床单位及抢救物品→等待ICU护士接病人→与ICU护士详细交班并填写《急诊病人转科交接记录》。

（3）急诊与病房交接程序

医生开出入院证→办理住院手续→核对病人信息，确认身份→通知病区值班护士准备床单元及用物→转运前评估病情（病情危重患者通知医生共同护送），确保患者在转运过程中安全下送至→与接收科室护士详细交班并填写《急诊病人转科交接记录》。

（4）手术室/麻醉科与病房/ICU术前交接和术后交接的程序与内容

术前交接：病房护士核对手术医嘱→填写手术患者交接记录单确认并签名→转运前评估→准备病历、影像资料、术中带药→手术室护士到病房接病人，按《手术病人交接记录单》内容于病房护士共同核对确认签名，记录交接时间→接病人至手术室。

术后交接：麻醉医生评估病人→通知转入科室值班护士→手术室护士计费，填写《手术病人交接记录单》→准备病历、影像资料、带回物品→同麻醉医生、手术医生一道护送病人至病房→手术室护士同接收科室护士交接病人、管道、药物等→无误后双方在《手术病人交接记录单》确认签名，记录交接时间。

★34：抢救工作制度

1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴、紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。

2、抢救物品、药品及器械齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、心电、血压或氧饱和度的监护、建立静脉通道、人工辅助呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。

4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，抢救药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，待医师认可后执行，防止发生差错事故。

6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

7、抢救后，加强床单位的终末消毒。

35：急救车管理制度

1．建立急救车药品、物品基数登记本。抢救药品、物品做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修；二及时：及时检查维修、及时领取补充。

2．急救物品齐全、性能良好，处于备用状态；按无菌、非无菌分层分类放置，完好率100%。

3．抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放置一种药品。

4．抢救药品、物品使用后，2小时内补充齐全，及时封存。药品有使用、补充登记，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，并报告护士长协调解决。

5．急救车必备药品：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、尼可刹米、山梗菜碱、利多卡因、阿托品、多巴胺、去乙酰毛花苷、硝酸甘油、二羟丙茶碱、呋塞米、异丙嗪、山莨菪碱、地塞米松、止血敏等，各科室根据工作需要(专科特点)适当添加补充。

6．急救车必备物品：简易呼吸器、压舌板、手电、开口器、血压表、听诊器、输液器、输血器、注射器、治疗盘、吸氧装置、电极片等，各科室根据工作需要适当补充。

7．封存抢救车管理：每月底或使用封存前护士长（或主班护士）和治疗护士按基数本清点、补充、药品和物品，核对无误后封存并签字，有封存、开启人签字并注明日期、时间，护士长确认。

8.非封存抢救车管理：每班按基数本清点药品、物品，并做好记录，护士每周检查一次，并做好记录，账物相符，护士长签字确认。

注：

1.急救车的封存：

（1）使用统一的一次性封存条，按要求封存。

（2）每月底启封检查一次，并记录。

（3）车内药品应按照《物品、药品、器械管理制定》执行；车内物品应在距失效日期前1个月内更换。

（4）封存者双人签名。

（5）任意一条封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数本对全部物品、药品重新核对、清点、补充，封存后双人签名，并在登记本上签名。

2.急救车检查内容：

药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与药品清单上所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清。

物品：名称、数量、规格、有效期，是否处于完好备用状态。

★36:危重患者管理制度

1、各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高危重症病人的护理质量，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。

2、认真落实各班岗位责任制，危重患者护理应由工作能力强，临床经验丰富的护士负责，严密观察病情，发现病情变化及时通知医生予以相应处理。

3、严格执行查对制度、交接班制度、抢救工作制度；严格落实抢救中口头医嘱执行流程；严格转科重点环节交接流程；防止差错、事故的发生。

4、对危重病人积极抢救的同时，医师随时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。

5、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。

6、及时完成危重患者风险评估记录，落实预防措施，防止并发症的发生。

7、认真书写《危重患者护理记录单》，做好书面、口头及床头交接。

8、做好基础护理和专科护理，保证各种管道通畅并妥善固定，防止管道滑脱。

9、护士长每月分析危重患者的护理质量，制定措施及时整改。

10、积极配合医师做好各项抢救工作，遇重大、疑难病人抢救，当班护士及时向护士长、护理部汇报。重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，夜间或节假日报行政值班。

11、护士长、护理部在一定的权限内协调人力资源，科内护士及相关临床科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。保证抢救工作的顺利进行。

12、护理部随时了解危重病人情况，负责该病区的护理部人员应及时去病房访视，指导检查危重病人护理措施的落实情况，参加该病区交接班，发现安全隐患及时整改，做好记录。必要时上报分管院长，妥善做好抢救工作。

★37：病房治疗室工作制度

1、治疗室严格区分清洁区和污染区。

2、专人负责管理，保持治疗室清洁整齐，每日常规消毒，按要求定期采样做细菌培养。

3、治疗室内的各种物品应定点放置，专人保管，用后归还原处，随时补充，以保证正常使用。

4、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。麻醉药品保险柜存放，双人双锁保管，定量、定点、定人管理，严格执行交接班制度。公用药固定基数，有交接班记录

5、冰箱内只存放需冷存的药品、物品，每日监测温度，每月除霜，做好记录。

6、护士进入治疗室必须衣帽整齐，戴口罩。严格执行无菌技术操作规程及查对制度。无菌物品需注明灭菌日期，并在有效期内使用。

7、治疗后用品随时清理，处置符合消毒技术规范要求。

★38：病房换药室工作制度

1、换药室严格区分清洁区和污染区。

2、进入换药室必须衣帽整齐，严格执行无菌技术操作，非换药室人员不得入内。

3、专人负责管理，保持室内清洁整齐，每日常规消毒，按要求定期采样做细菌培养。

4、换药室除固定敷料外（绷带、胶布等），一切换药物品均需保持无菌。

5、所有无菌物品必须在灭菌有效期内使用。

6、无菌与非无菌物品应分别放在固定位置，不得混放。

7、无菌持物钳干式存放，4小时更换一次。

8、换药时应先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染伤口不得在换药室处理。

39：病房麻醉药品和第一类精神药品管理制度

1、病房麻醉药品和第一类精神药品要严格落实“五专”：专人负责、专柜专锁、专用帐册、专用处方、专册登记。并按需保持一定基数，班班交接并签名。

2、病房麻醉药品和第一类精神药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

3、麻醉药品和第一类精神药品应登记在《病房麻醉药品、第一类精神药品登记本》上，麻醉药品每次使用，均应记录《麻醉药品使用登记本》，注明患者床号、姓名、使用药名、剂量、批号、使用药品批号、日期、时间，如有剩余量时，需在核对者监督下，片剂须溶于水后弃掉，水剂弃掉后须保留空安瓿。使用护士、核对者签全名。

4、麻醉药品和第一类精神药品须由医师使用专用处方开具，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。

5、如遇长期备用医嘱，每次使用仍需医生书写临时医嘱；如遇长期医嘱，取药后认真登记，严格交班，用后记录《麻醉药品使用登记本》。

6、每月检查1次，如出现变质、模糊不清等应及时更换，确保药品在在有效期内使用，护士长签字确认。

★40：物品、药品、器材管理制度

1、一般物品管理

（1）各科室对家具、各种电器物品用具、药品、器材的领取、保管、报损

应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

（2）护士长指定专人负责分管，定期核对、清点，如有不符，应查明原因。

（3）爱护、使用各种物品，因不负责任或违反操作规程造成损坏，应予以赔偿。

（4）掌握各种物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，提高使用率。

（5）借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。

（6）护士长调换工作时，必须做好移交手续，由医工部、交班者、接班者三方共同确认签字。

2、被服管理：

（1）各病房根据床位和实际需要定被服基数，专人管理，保证病人需要。病区内应定期清点，如有差错，须立即追查原因。

（2）患者入院时，护理人员应将被服应用、数量交代给患者，予定期更换。

（3）患者出院时，护理人员应将被服当面点清收回。

（4）用过被服放于指定地点，与有关人员当面点清，换领干净被服备用。

3、器材管理：

（1）科内医疗器材由专人负责保管，所有仪器有操作流程标牌，护理人员均能掌握熟练应用。定期检查维修、保养、消毒保证使用，班班认真清点做好记录并签字。

（2）使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洗、消毒后放回原处。

（3）精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，保持仪器清洁、干燥。用后及时清理、检查性能、保持完好、物归原处。急救物品做到“五固定两及时“（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒、定时检查维护；及时维修，及时请领报销）。

（4）性能良好的仪器设备悬挂“正常“标识，出现故障时悬挂”待修“标识并及时送修。

（5）护士长对物品、仪器、设备的管理定期检查，至少每月一次有记录。

4、药品管理

（1）各病房根据病种专业保存一定数量药物，便于住院病人应急使用，用后补充，不得擅自取药私用。

（2）病房药品应指定专人负责领取和保管。根据种类与性质（如：针剂、口服、外用、剧毒药品等）分开放置，固定基数（≤10支）、定位放置，需要2-8℃储存的药品应置于冰箱中。

（3）每日清点、检查、增补并记录，保证应用。每月检查药品质量、有效期，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，不得使用。

（4）有效期＜6个月的药品，应及时到药房更换成远效期，近效期的应有标识。抢救车内＞3个月的某种药品，同一效期的不需近效期标识，不同效期的应在效期最近的药品上贴近效期标识（黄色）；＜3个月的某种药品，同一效期的每一只药品均要有标识（黄色）；不同有效期的应在效期最近的药品上贴标识（黄色加红色）。

（5）药品取用遵循近效期先用的原则，具体要求公用药带原包装保存，按照有效期的时间顺序排列放置，“左进右出”，“先进后出”“里进外出”， 有标识。抢救药品按抢救车的要求放置。

（6）患者个人的药品，应注明床号、姓名，单独存放，停药后及时办理退药，防止药物积压浪费。

（7）高浓度电解质、化疗药物管理：单独存放并设置醒目警示标志。

（8）病区内尽量避免发生过期药品，如发生应由护士长确认，填写《药品报废销毁记录》交药剂科统一销毁，双人签字。

 

★41：护患沟通制度

1、在护患沟通过程中要遵循尊重、诚信、同情、耐心的原则，体现个性化沟通原则，增强沟通效果。

2、新入院患者落实“首迎负责制”，主班护士主动迎接患者，责任护士30分钟内至床旁，主动介绍自己和环境，做好入院宣教并记录。护士长1小时内看望新入院的病人，了解病情，病人及家属的心理需求和特点，有针对性的做好沟通。

3、住院期间落实“首问负责制”，护士长每天四次巡视与患者交流，掌握全科病人的情况，做到心中有数。责任护士应主动向患者或家属介绍所患疾病的常识、用药、检查的配合及注意事项，随时观察病情、思想变化。

4、对有病情变化的危重患者，同医生一起及时与患者家属沟通，取得理解与配合。

5、护士进行每一项护理技术操作时须做到：操作前有问候和告知声；操作中有鼓励和安慰声；需患者配合时有感谢声；操作后有注意事项的交待声；操作失误时有道歉声。

6、高风险护理操作必须让患者（或被患者授权的家属）在知情的情况下签署知情同意书。告知签字必须由操作者进行。

7、护士长每月主持召开公休座谈会，征求患者或家属对医疗、护理、住院饮食等方面的意见和建议，做好解释，化解矛盾。对提出的问题护士长应及时与相关部门协调解决，如不能解决，应向患者及家属解释，求得谅解；如有可能演变为医疗纠纷时，应按医院规定及时预警报告，并做好相关记录。

8、对于手术病人要认真做好术前和术后评估指导。对术后常见并发症及防范措施、医药费用等内容向病人做适当指导、解释和说明。

（1）手术前1天，责任护士主动向患者及家属做好术前指导，包括饮食、休息、用药等术前准备。夜班护士要按时巡视病房，主动与患者及其家属交流，尽量解除其焦虑紧张情绪，同时观察患者的病情及睡眠情况，并做好记录。

（2）手术前1天，手术室护士须到病房访视患者，向患者介绍手术室环境，解释术中注意事项及配合要点，减轻患者对手术的恐惧，并做好记录。

（3）患者入手术室前，责任护士应检查落实术前准备情况，安慰鼓励患者。

9、出院时沟通

（1）患者出院时，医护人员应向患者或家属说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，护士按宣教内容做好指导并记录。

（2）值班护士发放住院患者调查表，详细讲解办理出院手续的流程；听取病人及家属的意见和建议，耐心回答所要了解的问题。

（3）护士长或责任护士应主动向患者发放爱心服务卡，友好送别。

10、出院后的沟通

（1）出院后病人的随访由其住院期间的主管医护人员负责；

（2）随访的时间、频次依据病情及患者需求确定；

（3）随访内容：了解患者疾病康复情况和住院期间的满意度。对患者出院后的用药、护理及保健等给予指导，必要时为患者预约复诊。

11、沟通记录：按《住院患者健康宣教表单》的内容和《围手术期患者评估单》的内容落实，有护士及患者或家属签名。

★42：病房健康教育制度

1、根据专业特点制定科室健康教育指导程序和内容。

2、医护人员对患者提供从入院到出院的全程健康教育指导。

3、健康教育指导的形式可采用个别指导、集体讲解、文字宣传等，配合以幻灯、模型和技术示范操作等。

4、根据患者病情和接受能力，动态实施疾病的预防、治疗、护理、饮食及康复保健等方面的健康教育指导。

5、住院患者健康教育指导情况应由护士记录于健康宣教记录单上，有护士及患者或家属签名。

★43：护理病例讨论制度

1、对疑难病例进行护理病例讨论。

2、讨论会由科室护士长或主管护师主持，有关人员参加，认真进行讨论。

3、讨论主要内容：目前患者的主要护理问题、制定相应的护理措施，护理并发症的预防等。

4、组织讨论前，科室责任护士应提前做好资料的准备，可邀请相关科室护士长参加。

5、护理部工作人员可参加，给予业务指导。

6、科室要做好讨论内容的记录。

★44：护理查房制度

1、护理部每季度组织一次全院护理查房，护理部工作人员、病房护士长、病房护士参加。进行查房的前3天，查房科室须将查房资料上交护理部，护理部通知到参加的相关科室

2、护士长每月组织一次护理业务查房，本病区护士参加。

3、护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。

4、查房时

（1）可采用教学查房和危重、疑难患者护理观摩查房，采用多媒体、患者床边等

（2）做到有计划、有重点、有准备，了解疾病发生发展及转归全过程，并针对患者的治疗、护理、心里等方面存在的问题，进行全面的会诊和讨论。

（3）参加人员阅读相应文献积极参与。

5、护理查房内容：

(1)岗位责任制及有关规章制度的落实，护士服务态度及护理工作计划贯彻落实情况。

(2)护理程序的运用、技术操作常规的执行及护理文书书写质量。

(3)基础护理和基础理论知识的掌握。

(4)护理新技术的开展、护理疑难问题的解决及护理教学计划的实施。

(5)检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决方法。

6、做好查房记录，以便总结经验。

★45：病房医疗文件管理制度

1、病房医疗文件由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理，各班护理人员均须按管理要求执行。

2、住院期间医疗文件要定点存放，病历中各种表格单需按要求排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须放回原处。

3、各种护理记录要按规定书写与记录，护士长要定期检查，确保质量。

4、患者及家属不得自行翻阅病历，会诊、外出、转院时只需携带病历摘要。

5、护士单独值班时，如离开值班室病历车要加锁保管，防止丢失。

6、患者出院或死亡后，病历需按规定排列整齐，按规定送至病案室并执行登记交接手续，签收后由病案室负责保管。

7、住院期间病历排列顺序

 （1）体温单（逆序）（2）长期医嘱单（逆序）（3）临时医嘱单 （逆序）（4）入院记录（顺序）（5）病程记录（顺序）（6）手术记录（7）麻醉术前访视记录 （8）麻醉记录

（9）麻醉术后访视记录 （10）手术安全核查记录（11）手术清点记录（12）体外循环记录单（13）手术护理记（14）会诊记录（15）手术协议书（16）麻醉协议（17）输血治疗知情同意书  （18）特殊检查（治疗）记录单（19）病危（重）通知书（20）其它知情同意书

（21）细胞及病理报告(时间顺序)（22）CT、X线检查报告(时间顺序)（23）支气管镜报告（时间顺序）（24）B超报告单 （时间顺序）（25）超声心动图报告（时间顺序）（26）输血合血单（时间顺序）（27）化验粘贴单（时间顺序）（28）肺功能报告（时间顺序）（29）动态心电图报告（时间顺序）（30）心电图报告（时间顺序）（31）外院检查报告（时间顺序）（32）住院病案首页（33）病危(病重)护理记录单（顺序）（34）特护单（顺序）（35）输血观察记录单（36）心电监护单 （37）血糖（血压）记录单等

8、出院病历排列顺序：         

（1）住院病历首页（2）出院记录单（顺序）（3）入院记录（顺序）（4）病程记录（顺序）首次病程等（5）手术记录（介入报告、穿刺记录按顺序）（6）麻醉术前访视记录（7）麻醉记录 （8）麻醉术后访视记录（9）手术安全核查记录（10）手术清点记录（11）体外循环记录单（12）手术护理记录（13）会诊记录（顺序）（14）死亡病历讨论记录（15）手术协议书（16）麻醉协议（17）输血治疗知情同意书（18）特殊检查（治疗）记录单（19）病危（重）通知书（20）其它知情同意书（21）细胞及病理报告(时间顺序)（22）CT、X线检查报告(时间顺序)（23）支气管镜报告（时间顺序）（24）B超报告单 （时间顺序 （25）超声心动图报告（时间顺序）（26）输血合血单（时间顺序）（27）化验粘贴单（时间顺序）（28）肺功能报告（时间顺序）（29）动态心电图报告（时间顺序）（30）心电图报告（时间顺序）（31）外院检查报告（时间顺序）（32）长期医嘱单（顺序）（33）临时医嘱单（顺序）（34）体温单（顺序）（35）病危(病重)护理记录单（顺序）（36）特护单（顺序）37）输血观察记录单（38）心电监护单 （39）血糖（血压）记录单等

46：护理病历书写规范

一、按《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》执行。

二、基本要求

（1）所有住院患者均要求填写健康宣教记录单。

（2）护理记录用蓝黑、碳素墨水笔书写，使用规范英文缩写。记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项，在书写过程中，若出现错别字用双线标示，不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法去除原来的字迹，并保持原记录清晰可辨。

（3）护理记录必须有执业资格的护理人员签署全名。实习期护士、无执业证书护士书写的记录应当经过指导护士审核、修改并签全名。

（4）护士长检查护理记录修改时用红墨水笔并签全名

三、体温单

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数、周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

（一）、体温单的书写要求

1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

3、体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

4、体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

6、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，如第二次手术的第5天又做第三次手术，可写成5/6（3）,1/6/7，连续写至末次手术的第14天。如果第一次手术14天后又做手术，则第二次手术当日写成0（2）,1,2,3……连续填写14天。

7、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上，其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

8、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。

（二）、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

1、体温的记录

（1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口温。

（2）降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

（3）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。

（4）体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。

（5）常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。

（6）发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者（含38℃），23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。

2、脉搏的记录

（1）脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。如心率超过200次/分，在体温单的最高线上，用红笔注明实际次数。

（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

3、呼吸的记录 

（1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

（2）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。

4、大便的记录

（1）应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。

（2）用“*”表示大便失禁，用“   ”表示人工肛门。

（3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。

（4）灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。1¹/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。

（三）其他内容记录

1、出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录  按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。记录时间精确到分钟。

2、血压、体重的记录  血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

四、手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

1、用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。

2、眉栏内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称等。

3、物品的清点要求与记录

（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。

（3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。

4、器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

5、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

五、病重（病危）患者护理记录

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。

1、用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

5、眉栏内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、页码、记录日期和时间。

6、详细记录出入量

（1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

（2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。

（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

（4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。

7、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟。一般情况下，至少每4小时记录一次生命体征，其中体温若无特殊变化时至少每日测4次。

8、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。

9、签名栏内护士签全名。护士长签名写在每页的右下角。

10、根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

六、护理日夜交接班报告

护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

4.书写要求

⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。

⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。

⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。

⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。

⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。

⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。

⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。

⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

七、医嘱处理要求

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1、医嘱由医师直接输入微机，护士不得转抄转录。

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

47：住院病人探视、陪护制度

1、探视者按医院规定探视时间（周一至周五下午2:00—8:00；周六、周日及节假日全天）探视，每位患者一次只限两人同时探视。学龄前儿童不得进入病房。患急性传染病不得来院探视和陪伴。

2、危重病人的家属可持病危通知单随时探视。如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作，取得谅解。

3、严格控制陪伴，确需陪伴者由医生根据病情开具医嘱，到护士站办理陪护手续后方可留陪人。

4、陪护人员非探视时间出入病房应出示陪人证件，一般不应离开病人，必须离开时，应与值班人员说明情况，征得同意，方可离开病房。

5、探视、陪护人员要遵守医院规定，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不谈论妨碍病人健康和休养的事情；未经允许不得私自将病人带出医院。如要了解病情或治疗情况，可向其分管医生询问。

6、探视、陪护人员须保管好贵重物品，听从医护人员的管理，不在病床上休息。保持病室整洁、安静，不吸烟、不饮酒，不高声谈笑，不随地吐痰、不乱丢果皮和纸屑，不得往楼下扔东西、泼水。

7、探视和陪护人员必须爱护公物，节约水电。如损坏公物，须照价赔偿。

48：患者入、出院管理制度

入院管理制度

1、病人住院须持本院医师签发的入院证，办理入院手续。

2、护送危重患者时应保证安全，输液患者或用氧者要防止中途中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减少患者痛苦。

3、接通知后病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救的一切准备工作。

4、主动热情接待患者，及时通知负责医师检查患者，危重患者做好交接工作。

5、责任护士向患者介绍自己的职责、病房环境、规章制度和有关注意事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

6、一般患者应根据病情由护理人员协助卫生处置。危重患者可简单进行卫生处置。

7、建立病历，完成各项评估，及时执行各项医嘱，落实健康宣教内容。

出院管理制度

1、护理人员根据医嘱通知患者或家属。

2、协助患者办理出院手续、整理物品，清点医院用物，向患者交代出院带药的使用方法，整理出院患者病历。

3、护士根据医嘱做好出院指导，征求患者对医院和护理工作的意见。

4、清理床单位用物，注销各种卡片，进行床单位终末消毒处理。

5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻，如说服无效，应由主管医师批准，并履行家属签字手续后方可办理出

49：患者基础护理制度

1、住院患者头、面、手脚、口腔、会阴、皮肤清洁，无异味，按时剃胡须。床单位、衣服清洁整齐，无污渍、血渍。

2、新入院患者在24小时内完成个人卫生处置。

3、每周督促住院患者洗头、剪指甲一次，更换床单、衣服一次，有污染时随时更换。

4、对于高热、昏迷、口腔疾患置胃管以及其他原因禁食的患者，每日进行口腔护理1～2次。

5、对于持续留置导尿管的患者，每日行会阴擦洗1-2次。

6、协助危重患者梳头、洗脸、洗手、漱口、刷牙、翻身、擦背，进行皮肤护理、更换内衣。

              50：围术期患者管理制度

1、手术前

（1）完善各项检查：协助医生准确、及时地做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大小便常规、入院系列、出凝血时间、肿瘤系列及肝、肾、心肺功能等检查。

（2）心理准备：评估患者的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增强患者参与治疗和护理的意识，建立面对现实、乐观稳定的心理状态，利于机体的恢复。

（3）健康指导：

1）向患者介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项。

2）告诉患者术后会有不同程度的伤口疼痛，但会随着伤口的愈合逐渐好转并消失。

3）介绍可能留置引流管、尿管及其目的、意义、配合要点。

4）鼓励患者表达自己的想法及期望了解的信息，尽量满足患者的合理要求。

5）给予饮食指导，改善营养状况，提高对手术的耐受力。

6）保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。

7）指导患者充分做好术前准备：包括术前2周开始戒烟，术前1天沐浴、更衣，练习适应手术部位，床上排尿、深呼吸、咳嗽、翻身、肢体活动等。

　　（4）皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。患者应剪指（趾）甲、洗澡，术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。

　　（5）胃肠道准备：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便：术前12h禁食，4h禁水。

　　（6）配血及药物过敏试验。

　　（7）病情观察：监测生命体征，注意观察病情变化。

　　（8）术晨准备：按要求为患者放置胃管、导尿，患者应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。术前半小时给予麻醉前用药。排大小便。

　　（9）手术后用品准备：备好麻醉床、吸氧及吸痰装置，引流袋、监护仪等。

　　2、手术后

　　（1）安置患者。

　　（2）保持正确体位：全麻术后未清醒患者去枕平卧，头偏向一侧；腰麻术后平卧6h；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头30～40⁰；头部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头15～30⁰；脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。

　　（3）病情观察：

　　1）监测生命体征：每30min测量1次血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度，直至平稳。

　　2）保持呼吸道通畅，防止误吸。

　　3）观察伤口渗血、渗液情况。

　　4）准确记录出入量。

　　5）各种引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱落、扭曲；保证引流通畅；观察引流液的颜色、性质和量并准确记录。

　　（4）术后并发症护理：

　　1）出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。

　　2）切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后3－5日，患者仍有剧烈疼痛、应观察切口有无感染迹象。表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物（表浅伤口），伴有或不伴有发热和白细胞增加。

3）吻合口瘘：肠道吻合口瘘表现为术后一周左右突然出现腹部剧烈疼痛或持续性疼痛，发热，腹膜刺激征（＋）；食管吻合口瘘呼吸困难、胸腔积脓、全身中毒症状，包括高热、休克、白细胞计数升高。应保持引流管通畅，保护好引流管周围的皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。

　　4）肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采用氧动力雾化吸入等方法湿化呼吸道。

　　5）营养支持：术后应维持患者的营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应及时给予患者静脉营养支持，保证水及电解质平衡，应正确配制营养液，遵守配伍禁忌原则，严格无菌操作，维持正常输液速度，做好出入量记录。

6）疼痛护理：护士向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好心理护理，必要时遵医嘱适当给予止痛剂，并观察止痛效果。

     ★51：应用保护性约束管理制度

1、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。

2、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况时。

3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。

4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。

5、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

6、约束带使用得当，有使用记录及家属告知签字，医护人员须加强巡视，严格交接班。

★52：防范导管滑脱管理制度

1、各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定牢固，松紧适宜。

2、向患者及家属说明留置导管的目的和重要性，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出。

3、全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，可酌情采取约束措施。

4、患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉。

5、按要求巡视，严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。

6、各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施。事后及时填写《护理不良事件上报表》

7、护理部每季度组织有关人员进行分析，不断完善护理措施。

      ★53：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度

1、患者坠床与跌倒防范措施

（1）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对住院患者进行坠床与跌倒的风险评估。

（2）高危患者挂“防坠床” 或“防跌倒”标识。

（3）根据评估情况，采取适当的防范措施。

（4）详细记录评估情况与预防措施。

2、坠床与跌倒患者的报告

（1）患者发生坠床、跌倒时，护士立即到患者身边，监测患者的生命体征，检查摔伤情况，同时通知医生。

（2）通知病区护士长，根据患者受伤情况，告知家属。

（3）加强巡视，如实做好护理记录。

（4）根据护理不良事件报告制度规定时限，填写《护理不良事件上报表》上报护理部。

（5）护士长48小时内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因、诱因，明确责任，提出整改措施并记录。

3、伤情认定及处理

（1）患者跌倒或坠床后，护理人员应判断患者的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。医生到场后，协助医生进行相应的检查，遵医嘱进行正确处理。

（2）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床。

（3）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，遵照医嘱迅速采取相应的急救措施。

（4）受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，加强巡视，根据病情做进一步的检查和治疗。

（5）对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。

（6）遇有纠纷时按医院有关规定处理。

       ★54：压疮风险评估与报告制度

评估制度

1、所有住院患者均应进行压疮风险评估，患者入院时压疮的风险评估率100%，有病情变化时随时评估，15-18分=轻危、13-14=中危、10-12=高危、小于9分提示极度危险。

2、对于轻度危险患者每周评估1次，中、高度危险患者每3天评估1次，极度危险、危重、三级以上手术（前日、当日、后三日）每日评估1次，填写“压疮预防措施表”，采取相应的预防措施并悬挂警示标识，必要时建立《患者翻身记录单》，直至风险消失或出院、转科，评估单保留原科室1年。

3、若评估期间发生压疮，仍需继续评估，同时填报“压疮申报表”，直至符合终止原由。

4 、对转科和院外带来的压疮，要重新评估和上报，直至符合终止原由。

报告制度：

1、凡住院患者一经发现压疮，无论是院内、院外或转科带来，均应24小时内电话通知护理部，同时填写纸质版的压疮申报表，一式两份，直至符合终止原由。带人压疮应填写不良事件上报表，及时完成根因分析，上报护理部。

2、护理部分管人员接到电话报告后，组织人员到病区查看制定压疮措施是否得当，指导督导预防措施的落实与伤口的处理及压疮转归。

3、患者伤口的换药与变化情况要详细记录于“伤口记录单”。

4、疑难伤口可行病案讨论，可申请护理会诊=以制定有效的护理措施。

5、使用过的Braden评估表、压疮申报表、伤口记录单、翻身记录单合订，由科室保存1年。

6、压疮技术小组每半年总结分析，持续改进。由护理部存档。

         ★55：护理不良事件报告管理制度

1、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。

2、护理不良事件分级

护理不良事件按事件的严重程度分4个等级：

（1）Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）Ⅱ级事件（不良事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（4）   Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。

3、护理不良事件报告流程

（1）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。

（2）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长48小时内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，填写不良事件上报表及时上报。

（3）护理部主任仔细阅读报告表，组织护理质量管理委员会，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，系统改进，防范类似事件再次发生。

4、 管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律法规、规章制度等，提高护理安全意识。

（1）Ⅲ、Ⅳ级事件遵照自愿性、保密性、非处罚性原则，鼓励报告。 对于主动上报不良事件的当事人或病区及主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施。

（2）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告及处理原则应遵照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）及我院相关规定执行。

（3）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，视情节严重程度对责任人及相关人员予以处罚，扣科室5-20分。

56：死亡患者料理制度

1、经医师检查证实患者确已死亡，值班护士进行尸体料理。拔出各种管道，用棉球塞好死者口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净，使双眼闭合，用大单包裹,。如患者无亲属在场，及时通知家属或单位。

2、填写死亡通知单，及时结清费用，发出院证明。

3、通知殡葬管理处，协助处理。

4、整理床单位，撤走床单、被褥等物，房间通风换气，床铺、床头桌按终末消毒处理。如系传染病患者，应按传染病消毒制度处理。

5、完善各种记录，整理患者病案。

第三部分：特殊护理单元管理制度

 57：门诊护理工作制度

1. 热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，讲文明，有礼貌，态度和蔼，全心全意为病员服务。

2. 做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病员就诊，按疾病专业分诊，对老、弱、残疾及行动不便的病员，给予优先照顾就诊，对危重及病情突变的病员配合医师采取积极有效的抢救措施。

3. 认真做好病员的预检分诊工作，对传染的病员要按病种分类，安排到隔离房间就诊，以防交叉感染。诊断明确者转传染病医院治疗。

4. 保持门诊环境的整洁，做好病员的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。

5. 不断更新知识，刻苦钻研业务，熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病员痛苦，提高护理质量。

6. 严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒一次，桌椅、诊查台每天擦拭一次，医疗器械按规定消毒灭菌，防止交叉感染。

7. 门诊护理人员，要保证各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。

8. 下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。

58：发热门诊工作制度

 1、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

2、治疗室除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

3、严格区分清洁区、污染区。保持室内清洁整齐，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次。

4、护理人员严格执行无菌技术操作规范及查对制度。无菌物品必须注明无菌日期，并在有效期内使用。

5、器械物品放在固定位置，及时请领，严格交接班。

6、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

7、无菌持物钳干式存放，每4小时更换一次。

8、室内每天消毒，每季度做空气培养一次。

9、治疗后用物按消毒隔离规范处理。

59: 急诊室工作制度

1、急诊室是医院医疗前沿和面对患者的重要窗口，它的状况标志着本院的医疗预防水平。医务人员必须具有高度的责任感和事业心，主动热情、及时迅速、力求准确无误的处理每一位急诊患者。

2、急诊室值班医师资质应符合医院规定即由三年以上临床工作经验的本院医师担任，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，必须服从急诊室的统一管理。急诊室每月排班与年排班表一致，各科室与每月底上报下月值班人员名单，值班人员与排班表上要一致且固定，如不遵守规定私自换班，扣除当事人当月奖金100元。

3、急诊室必备的急救设备（如供氧设备、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机）及药品配备齐全，每日查对，使之处于完好备用状态，保证正常使用，摆放合理。急诊室的急救器材、设备和药品等一律不得外借。

4、加强急诊室医护人员三基三严培训，定期和不定期进行操作技能培训，使其熟练掌握心肺复苏等急救技能及呼吸机、除颤器、洗胃机等设备的使用，达到急诊医师、护士技术和技能要求。

5、凡遇有下类情况急救时，急诊值班医师应向急诊室主任汇报，并向上级（门诊部、医务科、医院总值班或院领导）报告：

（1）接诊突发事件患者、中毒或传染病患者；

（2）重大抢救；

（3）被抢救的患者为高级干部、英雄模范人物、社会知名人士、两院院士等；

(4)有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者；

（5）经费不足但需要立即抢救、住院或手术的患者。

6、急诊室工作人员衣着要整洁、规范、淡妆上岗，必须坚守岗位，严格执行医院各项规章制度和技术操作规程。医护之间、各科室主动协商、积极处理，发出会诊邀请后必须在10分钟内到位。急诊室有权指定患者归属科室，严防互相推诿，延误治疗。

7、急诊室设有观察床，病员由有关医师和急诊护士诊治，医师要写好病历、开好医嘱、密切观察病人病情变化，及时有效地采取诊治措施。各级护理人员要严格执行工作职责，随时密切配合抢救工作，做好急救后勤供应，做到用者即有、有者能用，使工作忙而不乱，紧张而有秩序，严防差错事故的发生。不能明确诊断者，及时组织有关科室会诊，不得延误。                    

                        60：手术室工作制度

1、进入手术室的工作人员，必须更换手术室专用衣、裤、口罩、帽子、拖鞋。进入手术室的无菌区必须戴口罩。

2、各级人员严格执行手术室各项规章制度、各项技术操作规程。

3、手术室内应保持肃静，严禁大声喧哗，禁止吸烟。

4、东院区手术室实行24小时值班制，坚守岗位，不得擅离职守，历山院区夜间及节假日应有专人值班或听班，随时准备急症手术。患者进入手术室，由护理人员陪伴，保证患者安全。

5、进入手术室见习、参观人员，必须经护士长同意并严格执行参观、见习制度。在指定手术间参观学习，不得任意串手术间。

6、手术室的药品、各科手术仪器、急症器械物品及特殊手术用品由专人保管，定期检查、检修、补充，以保证手术正常进行。

7、无菌手术与有菌手术应分室进行，有接台手术时应先做无菌手术，后做有菌手术。两台手术间进行空气消毒。

8、手术室按时接手术病人，持手术通知单，核对病房、患者姓名、年龄、性别、床号、手术名称、手术时间、手术部位，询问是否禁食、是否注射术前用药，带好病历及X光片等。严格执行查对制度，防止差错事故发生。

9、手术室应对手术患者作详细登记，按各科手术统计并上报有关科室。

10、每周五上午各手术科室送交下周手术通知单。临时增加手术必须征得手术室、麻醉科同意。

11、手术室工作人员暂离手术室外出时，需向护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时必须更换外出衣、外出鞋。

12、手术室每周彻底清扫、消毒一次，每月做细菌培养（包括空气、物表、洗过的手）。如有超标，立即分析查找原因；如有特殊感染应及时上报感染科。感染手术未做细菌培养，手术后按特殊感染手术处理。

13、手术切下的标本，与病理科严格交接手续，由专人负责送检。

       61：手术患者术前访视制度

1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天由手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历及向主管医师了解患者一般资料，收集患者临床资料，包括手术部位、名称、麻醉方式、过敏史、手术史、化验、血型等。

2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

3、做好术前宣教工作：

（1）向患者讲解有关的注意事项；

（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；

（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。认真执行保护性医疗制度。

5、访视内容要认真记录于《手术病人术前访视单》上。

             62：手术患者术后随访制度

1、总务护士于术后一、二天访视病人，了解患者术后一般生命体征；切口疼痛、愈合情况；自主活动情况；胃肠蠕动恢复情况；有无异常情况不适等，及时报告医生。

2、就病人现有的不适，也应给予问候和疏导。如椎管内麻醉后有术后头痛头晕的，应向病人解释硬脊膜因穿刺造成裂隙，脑脊液会有点外漏的可能，脑脊液压力下降、颅内组织形态会发生改变，牵动了颅神经和大血管伴行神经而产生头痛，平卧可减少脑脊液的外渗、维持脑压。嘱咐病人正确卧位的必要性。

3、询问患者对手术室护理工作的意见及建议，并整改。

4、将访视内容及时记录于《手术病人术后回访单》上。

★63：手术安全核查制度

1.手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

3.手术患者均应佩戴腕带，以便识别、核查患者身份信息。

4.术中用药、输血时，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

5.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

6.手术安全核查必须依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对、确认后，分别在《手术安全核查表》上签名。

7.实施“三步安全核查”内容，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、腕带）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内置入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

8.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

9.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保管一年。

10.手术科室、麻醉科与手术室护士长是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

                       64：监护室工作制度

1、重症医学科工作人员必须衣帽整齐，工作有序，坚守工作岗位，尽职尽责。

2、监护室要保持清洁、整齐、安静、无陪人。

3、护理人员能熟练掌握心肺复苏术、监护仪器的操作使用，能排除一般故障。仪器设备专人管理，定期检查，保持性能良好。

4、严格执行无菌操作技术及查对制度，严格交接班制度，防止差错事故发生。

5、保持患者床铺平整、清洁、无渣屑、无异味。卧位舒适，按时翻身，做好基础护理，避免并发症发生。

6、密切观察病情，准确记录各项监测参数，不得延误抢救时机。护理记录准确、及时、完整，字迹清楚。

7、注意观察患者心理变化，及时做好心理护理，使患者身心舒适。

8、医护人员密切配合，抢救技术熟练，做到分秒必争。

9、对转入及转出患者，与相关科室护理人员严格交接班，做好记录。

10、探视人员需穿隔离衣及鞋套进入，探视时间不超过30分钟，每次限一名家属进入。

65：肺功能室工作制度

  1、本科室为专业的呼吸诊疗部门，应遵守医院的各项规章制度，一切以患者为最高利益，关心和爱护病人。

    2、本规章制度适用于山东省胸科医院肺功能科室内操作的所有组织和个人。

    3、一切操作应遵照本科专职人员安排，未经同意，不得进行操作或处理病人。

4、操作过程中应爱护各种仪器，如不了解仪器的操作方法，请咨询工作人员，勿私自操作。

5、禁止在科室内大声喧哗、嬉戏、聊天，检测过程中禁止接听手机，应维护本科室的医疗和学术形象。

6、保持室内卫生，每天下班前备好第二天用品，每周五下班前清除所有垃圾，冲洗呼吸管道。

7、为防止交叉感染，所有口嘴使用一次性。患者请勿随地吐痰，操作人员应按规范着装，勤换手套或洗手。

 8、 加强学习，不断提高业务水平，工作人员应经过专业培训，熟悉并掌握操作流程。

  9、 检测数据结果和仪器材料未经工作人员允许，严禁私自带离科室。

  10、 未经许可，禁止在本室内摄影摄像。

66：介入治疗科工作制度

1、介入室工作人员严格遵守医院工作制度，准时到岗工作。工作期间严格执行各项无菌操作规程、工作环境的消毒、隔离制度。手术室、控制室除参加检查、治疗的有关医护技人员外，其他人员不得入内，特殊情况须经科主任及护土长同意方可入内。每次非工作人员人数不得超过3人，非手术用品不得带入手术间及控制室。

2、进入介入室的工作人员必须按规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子，外出时更换外用鞋，手术后将防护铅衣、手术衣裤、口罩、帽子、鞋放于指定位置。

3、介入室内应保持肃静，不得大声谈笑、喧哗，禁止在手术室、控制室吸烟、会客等与诊疗无关的活动。

4、介入中心内器械、物品不外借，特殊情况必须外借时，需经科主任、护士长签字同意，并做好借用记录备查。

5、普通诊疗检查申请单应于前一日下午五时前送达介入室进行台次排定。介入手术时间一经排定，原则上不得更改，手术人员应于约定时间前半小时进入介入室准备手术。因故变动者，应事先与介入中心联系。

6、急症介入手术由值班医生电话通知介入室，同时补填介入诊疗申请单及知情同意书等相关文件，如急症手术与常规手术发生冲突时，优先安排急症手术。

7、值班人员要坚守岗位，随时准备接受急诊患者，不得擅离岗位。

8、介入室医护技人员应熟悉本室内各种物品的固定位置及使用方法，急救药品、器材必须随时做好准备，以便立即取用。一般药品、器材必须专人每天检查，及时补充。

9、手术完毕，用过的介入器材、物品应及时作清洁或消毒处理，然后放回原处。一次性物品应做毁型处理、传染性疾病患者用过器械物品应做特殊处理，然后按有关规定放置处理。手术间重新进行空气台面消毒方可再用。

10、手术室内工作人员注意X线辐射防护，介入手术期间，室内工作人员必须穿戴铅衣、铅帽等防护用品，非手术人员严禁入内。

11、非工作人员不得进入本室。             

67：摆药站工作制度

1、自觉遵守医院各项规章制度，坚守工作岗位，不迟到，不早退，不旷工。

2、工作人员衣帽整齐，佩带胸卡，摆药前洗手戴口罩。

3、室内保持安静，不准大声喧哗，病房护士来对药时，不得与本室人员交谈工作以外的话题。

4、各种物品定点放置，用后归还原处，保证正常使用。

5、严格遵守操作规程和查对制度，认真检查药品质量、失效期、批号，确保用药安全。

6、本室人员根据医嘱摆药，不执行口头医嘱和电话医嘱。

7、根据各类药品性能，科学管理。各类药品应分类放置，标签明显，字迹清楚，不得外借和兑换 。

8、定期整理，每月盘点一次，帐物相符，及时补充，在有效期内使用。

9、保持室内清洁卫生，药橱和摆药台无灰尘，药瓶清洁，排列整齐，用具使用后及时清洗、消毒。室内每日通风、消毒。

10、密切配合临床科室工作，“以病人为中心”，开展优质服务。

68：摆药站摆药、取药查对制度

1、严格执行三查八对。

2、每日摆药前核对前一日及当日变动医嘱。

3、对有疑问的医嘱及时与病房联系、核实。

4、常规医嘱摆药后须经第二人核对并签名。取药时病房护士应再次核对，无误后签名。

5、当日变动医嘱（出院带药、临时口服药、新加长期口服药），严格按照记账——打印口服药领取单—— 摆药——发药的流程执行。取药护士认真核对并签名。

6、出院带药经两人核对无误后连同口服药领取单交给取药护士。

7、所有临时口服药领取单保留1月。签字本保留1年。

69：摆药站护士摆药规范

1、衣帽整齐，洗手戴口罩。

2、遵医嘱按服药单用药匙摆药，禁止用手接触药片。

3、执行当日提交医嘱，按摆药流程先记账 → 打印 → 摆药 → 签名，防止漏摆、错摆。

4、特殊药物应单独包装并注明。

5、摆药后药瓶盖好，及时整理，放回原处

70：供应室工作制度

1、供应室工作人员要有高度的责任心，着装整洁，服务热情，严格遵守供应室各项工作制度。

2、各项技术操作有严格程序和质量标准。

（1）在供应范围以内的用品，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

（2）凡不在供应范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借归还。

（3）各科室如需特殊用物器材，应预先通知，以便准备。

（4）供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。

（5）临床科室使用的器械应先除器械表面可见污物后放置在密封容器内，由供应室集中回收处理；凡被朊毒体、气性坏疽及突发原因的不明传染病病原体污染的器械，需双层密封包装，并注明感染疾病的种类，由供应室单独回收处理。

（6）灭菌物品出现湿包、包装破损、超过有效期、六项信息标识有误、化学指示标识变色不符合要求等情况时，不得发放及使用。

（7）金属器械及腔镜等物品，按要求进行灭菌。

（8）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面大小、针梗长度要符合要求，配套合适。

（9）玻璃类器皿应按规定清洗、消毒、包装及灭菌。

（10）刀剪等锐利器械应采取保护措施保护锐器尖端。

（11）灭菌物品应标识清楚，需注明物品名称、灭菌器编号、批次号、灭菌日期、失效日期、打包者编号等六项信息。

3、消毒灭菌工作要根据待灭菌物品的性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。

（1）消毒员须持压力容器操作证上岗。

（2）按照规范做好灭菌器使用时的各项监测工作，做好灭菌器的维护保养，灭菌器在使用前应进行擦拭清洁。

（3）工作人员在接触无菌物品前应洗手或是手消毒，戴圆帽、穿工作服、工作鞋。

4、供应室内工作区域分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区域有明确标识，物品由污到洁，空气由洁到污，不交叉、不逆流。

 5、每月做工作人员手细菌培养，清洁区域做空气、物体表面细菌培养，灭菌物品每月抽样做细菌培养，消毒后使用的物品每季度至少抽查3-5件进行细菌培养。

6、脉动真空灭菌器每周生物监测一次，灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，过氧化氢等离子灭菌器每天至少进行生物监测一次。

7、下班前必须彻底检查水、电、蒸汽、压缩气、仪器设备和门窗关闭情况，以确保供应室安全。

第四部分：护理教学管理制度

71：护理教学管理制度

1、护理部由专人负责护理人员、进修人员临床培训和培养教育工作。

2、护士长和带教老师负责各科室的临床培训和临床带教工作。根据临床实际情况，组织实施完成带教和进修任务。

3、及时征求各级人员的意见，不断改进培训教学方面工作。

4、加强医德医风的培养，严格组织纪律，做好进修人员管理，发现违反医院规章制度要及时向主管部门报告，进行处理。

5、进修结束前科室护士长认真填写进修人员的进修鉴定评语。

 6、每年对带教老师进行评定，评选情况与年终优秀带教老师评选挂钩。

            72：临床带教老师任职条件及评定程序管理制度

带教老师在临床工作中发挥着非常重要的作用，为加强临床教学管理，提高带教质量，选拔任用临床带教老师应符合以下条件：

1、热爱护理专业及临床教学工作，具备良好的职业素质，身体健康。工作认真、踏实，责任心强。

2、具有护师以上职称、大专及以上学历、专科工作经历工作5年以上，专业知识丰富，操作规范熟练，具有丰富的临床经验。

3、以身作则，态度端正，严格按照要求规范带教，耐心指导，具备一定的沟通能力。

4、能独立进行护理查房及护理业务讲座。

5、带教过程中注意征求的意见，不断改进教学质量。

6、护理部每年组织考试、考核，对不能胜任者进行更换、调整。

7、聘任期间出现违章违纪、教学事故及不能履行工作职责者予以随时解聘。

评定程序：

1、本着公平、公正、公开的原则，护士具备条件者自愿报名，护士长严格把关，审查资格。

2、由护士长组织全体护理人员投票产生，名单报护理部、科教科。

3、护理部对其进行理论与技术操作考核，成绩优秀者担任。

73：专科护士培训制度

1、培养目标

（1）在重症监护、急诊、手术室、供应室、肿瘤等专科开展专科护士培训工作，培养一批具有较高业务水平和专长，能较好地解决专科护理实际问题，并指导其他护士开展相关工作。

（2）通过强化专科护士培训和管理，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，促进我院护理事业健康发展。

2、专科护士条件

（1）专科以上学历，护师以上职称。

（2）有3年以上专科护理工作经验。

（3）热爱护理事业，具有高度的工作责任心及为护理事业奉献精神，本人自愿并经科室选拔、推荐。

3、培养时间

培训时间3个月，包括理论集中授课和临床技能实践学习。

4、培训内容

按照卫生部《专科护士领域培训大纲》要求，结合我省专科护士培训方案，考核达标后获得国家级或省级专科护士资格证书。

5、专科护士管理

（1）取得相关临床专科护士资格证书，持证上岗。

（2）主动、及时掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和新方法。

（3）作为师资力量加强对其他护理人员的专业指导，并对专科护理工作提出科学建议。

（4）熟练本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。

6、考核方法

每5年组织专科护士进行理论、操作水平考核，对其专科护士能力进行复核。

        74：护理人员继续教育制度

对护士的继续教育

1、完成每年度省继续医学教育规定的学分。

2、每年护理部和各护理单元制定可行的业务学习计划，护士能够掌握本专业的护理理论和操作技术，满足临床需求。

3、结合实际，对三年以内的部分护士实行轮转，通过不同专业的临床实践，培养锻炼护士的实际工作能力。

4、结合专业特点，对3～5年的护士进行院内进修，如：心血管、重症医学科。

对护师的继续教育

1、完成每年度省继续医学教育规定的学分。

2、选派护师骨干参加学术活动或学习班。

3、重点科室轮转，为培养全科护士打好基础。

4、工作5年以上的护师可承担教学讲座及护理查房。

对主管、副主任护师的继续教育

1、完成每年度省继续医学教育规定的学分。

2、选派主管护师参加全国及省内有针对性的各专业学术活动或学习班。

3、指导、承担护理教学工作，责任护士等。

4、组织教学查房,进行护理业务与护理新理论的学习,积极开展护理新技术的培训指导。

5、要求副主任护师每年至少撰写一篇护理论文，提高开展护理科研、撰写论文的水平。

          75：护理人员岗前教育制度

1、凡新分配到本院的大专科以上学历毕业生，上岗前举办医德医风及医院有关制度学习班。

2、院领导进行医德医风教育，培养爱患观念，提高全心全意为人民服务的自觉性，同时介绍医院概况及医院发展的远期规划，树立新职工的爱院思想和进取精神。

3、各有关职能科室的负责人分别介绍医院各项规章制度，如：人事请假、消防安全等制度，教育职工自觉遵守劳动纪律。

4、组织新职工进行授帽、宣誓仪式，倡导爱岗、敬业、无私奉献精神。

5、护理部组织学习护士素质、服务规范及护理工作有关制度。

6、培训结束，考试合格后上岗，考试成绩记入护理技术档案。

7、新护士分配到病房后，尽快熟悉工作环境。由护士长介绍有关制度及规定，安排带教老师按N0护士培训手册进行培训、考核。

76：护理人员三基三严培训考核制度

1、“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨作风、严密组织。

2、护理单元制定各级护理人员“三基”培训计划。

3、护理单元每月组织1次基本理论、基本知识、基本技能培训。

4、护理单元每季度组织1次“三基”理论、操作考试，有记录。

5、护理部每年组织1-2次全院护理人员“三基”理论、护理操作考试。

           77:护理新技术、新业务准入暂行管理规定

为提高护理业务水平，确保医疗护理安全，医院各护理专业技术人员开展新技术、新业务，必须经过严格的论证审批手续。按照《医疗机构管理条例》和《护士条例》的要求及有关规定开展工作。

具体要求如下：

一、护理新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。

二、护理新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目，所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

4、拟开展的新技术、新业务项目，不得违背伦理道德标准。

5、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人得同意，严格遵守知情同意原则。

三、审批程序

首先，科室或个人以书面形式向护理部提出申请报告，其次，护理部、科教科组织专家论证会，由院长审批，对特别重大的由院长批准并上报卫生厅主管部门。

四、实施办法

1、被批准的项目必须由专人负责。

2、履行告知义务。

3、对已经审批过的新技术、新项目在临床应用后，护理部应及时制定所涉及的制度、职责、操作规范及考核标准，列入质量考核范围并形成文件。实施情况随时以书面形式向护理部报告。

4、科室要对科室新开展的项目予以认真登记。

5、护理部应予新项目开展一定例数，予以评估。确认新技术、新项目的设备是否胜任、技术是否达到要求。