为方便参保人，自2018年7月1日起，职工基本医疗保险参保人经住院确诊后，可直接向住院医院医保部门提出办理部分门诊规定病种的申请。现就有关事项通知如下：

     一、适用的门规病种范围

  （一）二级及以上医保定点医院可受理的病种

     1.糖尿病（限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并糖尿病）；

    2. 高血压（限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并高血压）；

    3.冠心病（限冠状动脉支架术后）；

    4.脑血管病（限脑动脉支架术后和颈动脉支架术后）。

 （二）部分三级医保定点医院可受理的病种（医院名单见附件1）

     1.恶性肿瘤的治疗；

     2.慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗；

     3.器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）；

     4.再生障碍性贫血；

     5.系统性红斑狼疮；

     6.血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；

     7.重症肌无力；

     8.癫痫；

     9.帕金森氏病及综合征；

     10.多发性硬化。

   二、具体办理流程

（一）参保人申请

参保人（或代办人）办理完出院结算手续后，向医院医保部门提出办理申请，申请的病种应为本次住院的主要诊断疾病，并填写《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式两份（以下简称《申请确认表》）。

表格下载地址：济南市社会保险事业局网站http://jnsi.jnhrss. jinan.gov.cn-下载专区-医疗-《2018版职工医保门规申报专用表格》-1.门规申请确认表。

（二）医院鉴定确认

医院医保部门负责组织鉴定，由2名副主任医师以上专家在《申请确认表》“鉴定专家意见栏”出具鉴定意见并署名，注明疾病诊断；医保部门审核无误后，在《申请确认表》中“审核部门意见栏”盖章确认。

    依据济医险字[2009]4号文件规定，申请“恶性肿瘤的治疗”、“慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗”、“器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）（以下简称三种“重大疾病”）的在职参保人户籍为异地的，医院医保部门应告知其须向医保经办机构提供相关审核材料（详见附件2）。

（三）医保经办机构备案

参保人持医院医保部门确认通过的《申请确认表》及相关材料到市政务服务中心二楼社保经办大厅门规综合窗口办理备案手续。  

1.下列病种除《申请确认表》外，还需提供以下材料：

（1）恶性肿瘤的治疗：病理报告。

（2）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗：血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录。若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘，需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明。

2.异地户籍的在职参保人申请三种“重大疾病”，须按附件2要求提供相关材料，工作人员审核通过后为其办理门规病种备案手续。

参保人如需要纸质《门规医疗证》，首次申请的可同时携带1张1寸免冠彩照，增加病种的可携带原《门规医疗证》一并到社保经办大厅办理。

    三、有关工作要求

参保人应诚信就医，定点医院、医保医师应据实出具门规鉴定意见。参保人、定点医院及医保医师有弄虚作假等骗取医保基金行为的，社保行政部门将根据《社会保险法》及《济南市职工基本医疗保险办法》有关规定追究其法律责任；经办机构将取消医院的门规鉴定资格及医保医师资格。

附件1：可直接受理门规申请的三级医院名单

附件2：异地户籍在职参保人须提供材料

                       济南市社会保险事业局

                          2018年6月28日

附件1

可直接受理门规申请的三级医院名单

注:以上定点医疗机构名称、联系地址如有变化，请以定点医疗机构公布的新信息为准。

附件2

异地户籍在职参保人须提供材料

    一、参保人为单位在职人员的，须提供以下材料：

    1、由单位出具该参保人为本单位职工非靠挂人员并正常缴费享受待遇的证明；

    2、劳动合同、工资表、考勤记录等材料的原件及复印件；

    3、与所申请病种有关的病历资料和检查检验报告单。

    二、参保人为灵活就业人员或失业人员的，须提供以下材料：

    1、《暂住证》原件及复印件；

    2、暂住地居委会出具的《收入证明》、本市《房产证》或《房屋租赁合同》及复印件；

3、与所申请病种有关的病历资料和检查检验报告单。