各科室：

      院感组的条款推进将在本通知附件中，逐条推出，请各科室贯彻执行。

1、手卫生3.4.1.1，3.4.2.1，4.21.5.1（7月29日推出）（8月14日修，增加质控部感染科台账、增加呼吸内镜、手术室、供应室、发热门诊、隔离留观病区手卫生正确率和依从率标准，增加扣分标准）

2、传染病发现、救治、报告、预防1.3.3.1,4.11.1.2（7月29日推出）7月31日更新（增加乙类传染病病种新型冠状病毒肺炎，增加乙类传染病按照甲类管理的传染病新型冠状病毒肺炎，内文中已做标识）

3、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂4.21.8.2（7月30日推出）（8月14日修，增加相关资料、检查标准和相关科室台账）

4、重点部门、重点环节、重点人群感染管理4.9.4.1和4.21.3.2（7月30日推出）（8月14日修）修改消毒剂概念，删除消毒剂管理规定中基本要求第四条，修改结核病区物体表面含氯消毒液浓度，增加感染科台账，增加扣分标准，删除外科手术部位感染管理制度与措施中第一条外科病区应当制定外科手术部位感染预防控制制度

5、细菌耐药监测及预警机制4.21.7.2（7月31日推出）

6、传染病防治与医院感染管理组织架构4.10.1.1和 4.21.1.1（7月31日推出）

7、介入治疗室消毒隔离4.22.3.4（执行部门：介入治疗室、感染科）（8月3日推出）

8、标准预防、职业暴露4.10.3.1，4.21.4.3（执行部门：感染科、资产管理部、各临床医技部门、后勤保障部）（8月3日推出）（8月11日更新，附件4中抗原改抗体，内有标识）

9、医疗废物、污水管理4.10.3.2（执行科室：质控部感染科、后勤保障部、全院各临床医技科室）（8月4日推出）

10、医疗废物和污水处置6.9.4.1和6.9.4.2和6.9.4.3（执行科室：后勤保障部、物业公司外包单位、污水处理站外包单位）（8月4日推出）

11、医院建设规模及布局6.4.1.1,6.4.1.2（执行部门：后勤保障部）（8月5日推出）

12、医院感染知识培训4.21.2.1;4.21.6.3(执行部门：感染科)（8月5日推出）

13、医院感染监测4.21.3.1;4.21.9.1;4.21.9.2(执行部门：感染科).（8月6日推出）

14、多重耐药菌管理4.21.6.1；4.21.6.2(执行部门：感染科、汉光微生物实验室、各临床医技部门)（8月7日推出）8月17日更新，增加附件2多重耐药菌管理协作机制中第二条第二部分至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等

15、负压病房、负压手术室6.4.4.1 6.4.5.1 (执行部门：手术室、负压病房、后勤保障部)（8月7日推出）

16、发热门诊设置6.4.2.1（执行科室：发热门诊、感染科、门诊部）（8月8日推出）

17、落实预检分诊制度，实行首诊负责制4.10.2.3，4.11.1.2（执行科室：门诊部、急诊科、感染科、发热门诊）（8月8日推出）

18、医院感染暴发管理4.21.3.3（执行部门：感染科、临床各部门）（8月10日推出）

19、传染病科设置要求4.11.1.1(执行科室：医务部、人力资源部、结核病区)（8月10日推出）

20、传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练4.10.5.1(执行科室：医务部、科教部、临床及医技部门)（8月10日推出）

21、隔离留观病区6.4.3.1和4.11.1.3(执行科室：隔离留观病区、医务部、护理部、感染科、门诊部）（8月11日推出）

22、特殊检查科室4.25.3.1（执行科室：特检科、呼吸内镜诊疗科、感染科）（8月11日推出）（8月14日修，删除呼吸内镜消毒隔离制度第六条中吸引瓶及管道，第十三条中及附件，第十四条中洗消室储镜室；删除呼吸内镜工作人员职业防护制度第十三条中洗消室必须有通风换气设施）

23、实验室职业暴露、消毒和医疗废物4.17.2.7和4.17.2.5和4.17.2.6(执行科室：医学检验部、汉光微生物实验室、感染科）（8月12日推出）

24、医院消毒隔离工作4.21.1.2，4.21.4.1，4.21.4.2，4.21.4.4，4.21.8.1（执行科室：全院各临床医技部门）（8月13日推出）（9月16日修订制度，有标识）