2020年度新版医保服务协议内容变化解读
发布者:马锴
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来源:医疗保险办公室
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发布日期:2020.08.28 09:53
| 阅读次数:299
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各科室：
2020年度，省市医保服务协议已经签署。经对2020年度协议内容进行研究，发现较之前的协议内 容变化较大，现将相关变化内容解读如下，请各相关部门了解最新的协议要求，按照协议规定落实相关工作。
一、根据新职能增加条款
1.增加医药价格服务管理内容。协议约定定点医疗机构应按照医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。对执行自主定价的非公立医疗机构，医保支付标准不高于同级同类公立医疗机构标准，减少医保基金不合理支出。
2.增加集中带量采购及相应处罚内容。医疗机构应严格执行集中带量采购制度，优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、医疗机构用药品规数量要求等为由影响集中带量采购药品的合理使用。未按规定采购或完不成采购量的，医保经办机构可按比例扣减履约保证金，适度扣减总额指标。
3.增加采购回款及违规处罚内容。定点医疗机构不得拖欠企业药款，不得采取承兑等方式变相延长回款时间。对不按时结算药款的，按比例扣减履约保证金，适度扣减总额指标。
二、根据新政策和工作任务要求完善内容
1.落实“两病”保障政策。对承担高血压、糖尿病等门诊慢性病病种认定职责的定点医疗机构，应严格按照门诊慢性病种认定标准进行认定，加强包括“两病”在内的门诊慢性病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用，为门诊慢性病患者提供优质服务。（我院不承担此职责）
2.推进异地就医服务。为异地参保人员提供联网结算的定点医疗机构，应按规定为异地就医参保人员提供合理的医疗服务，医疗费用相关指标应与本地保持基本一致。对其他统筹地区医保部门委托异地医疗费用监督检查或稽核调查的，应积极配合。
3.经办流程标准化。定点医疗机构应积极配合提升医保经办服务水平，为参保患者提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
4.进一步落实医保支付方式改革。将“日间手术”、DRG付费等写入医疗费用结算，并对具体结算方式、管理办法作出规定。
5.明确建立周转金制度。医保经办机构对资金垫付压力较大、信誉良好的定点医疗机构，按双方约定标准拨付预付金；对集中带量采购药品，按不低于约定采购金额的50%药款预付，减轻定点医疗机构资金垫付压力。
6.明确销账规定。定点医疗机构财务账目处理应在双方确认其分担资金数额后15天内完成，并将调整财务会计账目复印件等证明材料报送医保经办机构确认。医院要严格按照《医院会计制度》相关规定及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。对于不按规定及时处理账目的医疗机构，根据情节轻重，给予调减下年度医保总控指标、暂停协议及至解除医保服务协议处理。
三、加强定点医疗机构内设医保队伍建设
为加强对定点医疗机构内设医保办（科）管理力度，充分发挥好医保服务最后一公里作用。协议约定定点医疗机构应当建立健全医保管理服务部门，明确职责定位，配备专职管理人员，职责设定及人员配置应充分征询医保部门意见。并按规定向医保经办机构报送医保基金拨付使用和药品、耗材等货款结算拨付情况报表。
四、强化医保基金监管规定
1.完善综合绩效考核和信用评价。对定点医疗机构进行分级评价、分级管理，对履约情况进行考核，并积极开展满意度调查，将满意度调查纳入考核结果与本年度履约保证金返还、年终清算、次年总额指标和协议续签等挂钩。
2.细化违约条款。新增了医疗机构违反规定加价、违规套取个人账户资金、为参保人员骗取基本医保基金提供方便、违规转移资金行为、其他监管部门查处的与医保基金支付有关的违规违法行为等，进一步扩大了协议违约情形范围。
3.严格解除协议规定。在国家规定的6种解除协议情形基础上，增加了以虚记费用、串换药品或诊疗项目骗取医保基金行为解除协议规定，另外对7种违约情形性质恶劣，造成医疗保险基金损失或社会影响严重的，医保经办机构均可以做出解除协议的规定。这些措施使协议管理真正长出牙齿、带上电，对欺诈骗保行为产生有力震慑，形成高压态势。
医保办
2020年8月28日
2020年度，省市医保服务协议已经签署。经对2020年度协议内容进行研究，发现较之前的协议内 容变化较大，现将相关变化内容解读如下，请各相关部门了解最新的协议要求，按照协议规定落实相关工作。
一、根据新职能增加条款
1.增加医药价格服务管理内容。协议约定定点医疗机构应按照医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。对执行自主定价的非公立医疗机构，医保支付标准不高于同级同类公立医疗机构标准，减少医保基金不合理支出。
2.增加集中带量采购及相应处罚内容。医疗机构应严格执行集中带量采购制度，优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、医疗机构用药品规数量要求等为由影响集中带量采购药品的合理使用。未按规定采购或完不成采购量的，医保经办机构可按比例扣减履约保证金，适度扣减总额指标。
3.增加采购回款及违规处罚内容。定点医疗机构不得拖欠企业药款，不得采取承兑等方式变相延长回款时间。对不按时结算药款的，按比例扣减履约保证金，适度扣减总额指标。
二、根据新政策和工作任务要求完善内容
1.落实“两病”保障政策。对承担高血压、糖尿病等门诊慢性病病种认定职责的定点医疗机构，应严格按照门诊慢性病种认定标准进行认定，加强包括“两病”在内的门诊慢性病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用，为门诊慢性病患者提供优质服务。（我院不承担此职责）
2.推进异地就医服务。为异地参保人员提供联网结算的定点医疗机构，应按规定为异地就医参保人员提供合理的医疗服务，医疗费用相关指标应与本地保持基本一致。对其他统筹地区医保部门委托异地医疗费用监督检查或稽核调查的，应积极配合。
3.经办流程标准化。定点医疗机构应积极配合提升医保经办服务水平，为参保患者提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
4.进一步落实医保支付方式改革。将“日间手术”、DRG付费等写入医疗费用结算，并对具体结算方式、管理办法作出规定。
5.明确建立周转金制度。医保经办机构对资金垫付压力较大、信誉良好的定点医疗机构，按双方约定标准拨付预付金；对集中带量采购药品，按不低于约定采购金额的50%药款预付，减轻定点医疗机构资金垫付压力。
6.明确销账规定。定点医疗机构财务账目处理应在双方确认其分担资金数额后15天内完成，并将调整财务会计账目复印件等证明材料报送医保经办机构确认。医院要严格按照《医院会计制度》相关规定及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。对于不按规定及时处理账目的医疗机构，根据情节轻重，给予调减下年度医保总控指标、暂停协议及至解除医保服务协议处理。
三、加强定点医疗机构内设医保队伍建设
为加强对定点医疗机构内设医保办（科）管理力度，充分发挥好医保服务最后一公里作用。协议约定定点医疗机构应当建立健全医保管理服务部门，明确职责定位，配备专职管理人员，职责设定及人员配置应充分征询医保部门意见。并按规定向医保经办机构报送医保基金拨付使用和药品、耗材等货款结算拨付情况报表。
四、强化医保基金监管规定
1.完善综合绩效考核和信用评价。对定点医疗机构进行分级评价、分级管理，对履约情况进行考核，并积极开展满意度调查，将满意度调查纳入考核结果与本年度履约保证金返还、年终清算、次年总额指标和协议续签等挂钩。
2.细化违约条款。新增了医疗机构违反规定加价、违规套取个人账户资金、为参保人员骗取基本医保基金提供方便、违规转移资金行为、其他监管部门查处的与医保基金支付有关的违规违法行为等，进一步扩大了协议违约情形范围。
3.严格解除协议规定。在国家规定的6种解除协议情形基础上，增加了以虚记费用、串换药品或诊疗项目骗取医保基金行为解除协议规定，另外对7种违约情形性质恶劣，造成医疗保险基金损失或社会影响严重的，医保经办机构均可以做出解除协议的规定。这些措施使协议管理真正长出牙齿、带上电，对欺诈骗保行为产生有力震慑，形成高压态势。
医保办
2020年8月28日
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