各临床科室：

    在近期卫健委组织的大型医院巡查中，发现我中心病案书写存在一些问题。现将发现的问题（病案部分）汇总如下。
    1.病历的内涵质量有待提高。
    2.抽查病历中发现上级医师查房记录格式和多次住院记录、现病史内容不符合要求。如：**医师查房记录，未写该医师的职称。
    3.上级医师查房对病史、诊断依据、重要分析等达不到病历书写规范的要求。
    4.部分病历查房间隔时间超过一周，不能体现三级医师查房制度的有效落实。
    5.有的病例初步诊断依据不充分，尤其是恶性肿瘤的诊疗方案，应该严格把关。
    6.确定诊断、补充诊断记录不规范。
    7.住院病历拷贝现象较多，诊疗计划过于简单。
    8.知情同意书签署不规范。
    9.危急值记录不规范。
    10.对患者治疗有影响的检验结果分析不及时。
    11.医嘱下达不规范，死亡病人不下“临床死亡”医嘱，而以尸体料理代替，存在医疗纠纷隐患。
 
    各临床大夫要认真学习，针对上述问题进行自查自纠，避免在以后的病案书写中再次犯类似的错误。医务处、质管办会针对上述问题进行重点质控，并与绩效挂钩。

医务处    
 2021年11月2日