各临床科室：

自两院合并以来，在终末病历质控过程中发现两院三区质控标准存在差异，并存在一些模糊规定，结合大型医院巡查反馈意见，由医务处组织经专家讨论后，统一意见如下：

1.关于“术前小结和术前讨论结论记录”签字的问题，术者必须参加术前讨论，讨论后由术者在病历文书上确认签字。主持人签字不再特别要求。术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱，注意先后顺序。

2.住院病人应用吗啡、杜冷丁等精神麻醉类药品，根据临床实际情况，由临床医师判断是否签署《第一类精神麻醉类药品知情同意书》，终末病历质控不做要求。

3.住院病人应用糖皮质激素类药物，根据临床实际情况，由临床医师判断是否签署《糖皮质激素应用知情同意书》，终末病历质控不做要求。

4.住院医师书写的首次病程记录、阶段小结需要上级医师（主治医师/副主任医师/主任医师）签字。

5.三级、四级手术、全麻的一级和二级手术，必须单独书写“术前小结和术前讨论结论记录”，术后有相应的手术记录（单页）。一级和二级手术可在病程中记录相关手术情况。对于局麻下一级和二级手术的“术前小结和术前讨论结论记录”，医师可以参考《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》，根据病情等实际情况选择是否书写。

6.介入治疗、全麻气管镜、射频消融、粒子植入按照3-4级手术书写，包括:术前小结和术前讨论结论记录，操作记录报告、术后连续3天病程记录等。

7.现在应用的《无痛气管镜/胃镜/肠镜麻醉知情同意书及记录单》不符合病历书写规范和格式，麻醉医师要按照全麻要求单独书写麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉术后访视记录。麻醉知情同意书应在完成术前访视后签署。

8.首页的病理诊断和病理号，有病理结果的，肿瘤及肾炎必须填写。其他疾病的阳性病理结果，建议填写。

9.胸腔闭式引流、肺（各种）穿刺、气管镜、胃镜、肠镜等手术操作切口等级/愈合类型，均填写“0/-”(参考《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》)。

10.自动出院的病人，签署了“自动出院同意书”，建议选择“非医嘱离院”，而不能选择“医嘱离院”。

11.出院医嘱建议出院日在临时医嘱上下“出院”，不要提前一天下“明日出院”。

12.主治医师应在患者入院后48 小时内查房；主任医师(副主任医师)应在患者入院72 小时内查房。病危患者当日、病重患者次日、一般患者入院后48 小时内，上级医师(法定休息日可由二线听班医师)必须查房（参考《山东省公共卫生临床中心制度（已行文）汇总》）。

    上级医师查房记录格式：居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。上级医师自己书写病程记录是也应写明自己的姓名和专业技术职称。

13.多次特殊检查/特殊治疗，如胸腔穿刺术等，同一次住院期间相同目的、相同操作方法的多次特殊检查或治疗，可只在第一次特殊检查/特殊治疗前签署知情同意书，但需向患方说明并在知情同意书里明确记录“以后再行同一特殊检查/特殊治疗时，不再签署特殊检查/特殊治疗知情同意书”。

患者同一次住院期间多次输血治疗时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书，并向患方说明，及注明“以后输血时不再签署输血治疗知情同意书”，但每次输血前均需要向患方告知。

14.临床中的其他知情告知，如授权委托、拒绝检查/治疗、住院患者自动出院/转院、尸检告知、使用医保外付费项目告知等，因涉及伦理原则和对医疗责任的认定，是医务人员依法取得或告知并得到患方明确意见的医疗知情同意的重要组成部分，建议签署书面告知书或知情同意书，并存入病历。

另外，各种告知/知情同意书需格式规范、内容完整，切忌缺项。注意缺或无医/患方签名或签名人员不符合要求或未在实施诊疗活动前完成的，均按单否处理(参考《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》)。

15.住院患者在住院期间生成的所有知情同意书，无论在病房、手术室、特检科室（如呼吸内镜室、医学影像科）等，均归入患者住院病历。

16.终末病历质控标准统一参考《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》之住院病历书写质量评价标准。不再参考我院鲁公卫临床中心[2021]70号文件中的病案管理：运行病历、终末病历扣分细则规定。

17.本通知自下发日开始执行，最终解释权归中心医务处。

医务处

2021.11.4