各处（部）室，各临床医技部门：

根据中心制度建设总体安排，中心层面相关制度已经全部完成。为贯彻落实袭燕主任调研讲话精神和大型医院巡查整改要求，深入推进三级医院评审和国家公立医院绩效考核，扎实提高制度执行力，经研究，拟于近期集中开展一次制度建设“回头看”。现将有关要求通知如下：

一、已发布制度的修订

结合前期制度执行情况，对已印发制度进行修订完善，并汇编成册。

完成时限：11月25日前，所有制度牵头部门将修改依据、修改建议报至质量与安全管理办公室；12月5日前完成全部修订；12月31日前汇编成册。

二、制度落实情况督导

各综合管理和业务支撑部门、各业务科室根据部门职责，对制度监管、落实情况进行自查，整理完善相关支撑材料；在此基础上，中心成立联合督导组进行集中督查，检查结果纳入干部考核清单和部门绩效考核。

完成时限：11月30日前，各部门完成自查，质量与安全管理办公室梳理并发布制度执行落实情况参考清单（附件），补充各临床科室工作台帐模板；12月上旬，党委办公室、中心办公室、组织人事处、质量与安全管理办公室将联合开展制度执行情况督导检查。

三、部门内部制度修订备案

各部门对照《三级医院评审实施细则》和大型医院巡查要求，结合三院区同质化管理，修订完善部门内部制度、预案、流程，备案后实施。

完成时限：按照成熟一批，提报一批，审核一批，备案一批的原则，12月10日前全部提报；医技相关部门内部制度须提前报业务主管部门（医务处/护理部）审核。

四、员工应知应会内容培训考核

各综合管理和业务支撑部门、医技部门，对照三级医院评审实施细则，提炼中心职工需要掌握的基础知识，分类编印成册（口袋书）；组织全员学习培训和考试考核。

完成时限：各部门于12月15日前，将应知应会内容反馈至质量与安全管理办公室；12月31日前，编印成册，人手1册，个人自学和部门集中学习；1月31日前，组织一次全员考试。

以上工作请各部门落实专人负责，并通过OA邮箱发送；未尽事宜及时与质量与安全管理办公室联系。联系人：高雪娇，成宝涛，67605610。

附件：制度落实任务参考清单

                                         制度建设领导小组办公室

                                            2021年11月10日