关于适应DRG付费模式，进一步规范医疗行为的通知

各科室：

根据DRG工作推进要求，济南市医保局10月份正式启动DRG付费。10月1日以后入院的济南市职工与居民参保人的住院费用、单病种（按病种治疗方式），正式纳入DRG付费。为更好的应对医保支付方式改革，不因DRG付费后，出现病种亏损等行为发生，现将有关通知如下：

1、杜绝不合理费用。严格执行医保政策与管理规定，住院期间详细记录就诊过程，做到费用清单、医嘱单、治疗项目、化验检查单、病历记录统一。

2、严格入出院管理。临床医师应执行首诊负责制，严格掌握入院标准，不推诿、拒收参保人员，不诱导参保病人住院。不以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。禁止费用比较高的病人出院再入院，否则会被判定为分解住院。

3、规范诊疗行为。严禁过度诊疗行为，严控药占比与耗占比，合理使用药品及耗材，避免使用价格昂贵的药品及耗材等，导致病种超标扣款。

4、规范医疗文书。准确书写针对主要诊断与主要手术、并发症与合并症的检查、治疗、用药、操作等病历记录，否则会被判定为低码高编等违规行为。

从原省胸科医院7月份市职工医保、居民医保岀院数据与DRG付费上传数据分组情况初步反馈信息来看：出院病例654人次，其中647人入组，其中低倍率病例8人次，高倍率病例32 人次，空白病组病例2人次，正常病例605人次。正常病例按项目付费金额为1027.71万元，若按DRG付费，模拟总费用1115.52 万元，98个DRG组，总权重820.42，例均费用16987.01元。与项目付费相比较，增加87.81万元。从目前模拟付费情况可以看岀，DRG付费模式对我们是有利的，只要大家共同努力，控药、降耗、降低平均住院日，合理检查，规范医疗行为，强化病案首页质量控制，赢利的潜在空间是很乐观的。

                                    医保办 医务处

                                  2021年11月11日