关于落实违规使用医保基金问题清单

管理制度的通知

各处（部）室、各业务中心：

为进一步加强医保基金监管，维护参保群众医疗保障权益，济南市医保局制定下发了《关于建立医保定点医药机构违规使用医保基金问题清单管理制度的通知》（附件1）。当前，医药领域腐败问题集中整治正深入开展之中，其中违规使用医保基金问题是集中整治的重要内容之一。结合中心实际情况，现就落实该项制度做如下安排。请各科室、各部门务必提高认识，高度重视，严格落实，认真执行。

一、把握通知精神，边自查、边整改、边规范。

各科室主任、护士长要认真对照中心下发的《违规使用医保基金问题清单（第一批）责任分工》（附件2）所列违规情形，组织力量开展内部自查，建立问题台账，严格落实“边自查、边整改、边规范”工作要求，并按时上报自查自纠情况报告至医保办和物价办。对“该查出的查不出、该纠正的不纠正、该规范的不规范”等情况，事后一经查出将从严处理。

自查时间范围：2023年1月1日-2023年7月31日期间医保基金支出和使用情况。自查自纠完成时限2023年9月30日前。

医保办、物价办要同步对各科室自查自纠情况进行现场跟踪抽查，并建立督查台账。对开展自查自纠工作不重视、敷衍了事的科室，要及时予以点评、通报，并记入负面清单。

二、加强基础管理，建立常态化规范使用医保基金管理工作机制。

物价办、医工部、药学中心，分别是医疗服务价格、耗材价格、药品价格的信息维护与管理部门，物价办同时负有对所有价格管理的监管职责。各部门要认真履行职责，完善内部工作流程，健全动态核查督查机制，严防价格信息维护在准确性、及时性上出现低级错误。

各临床、医技等价格执行科室，要把规范收费、避免违规情形发生提高到行风与廉政建设的高度认识，将其作为科室日常管理的重要内容，建立每月自查自纠工作机制,并将自查情况及时报告医保办与物价办。具体执行过程中属于护理单元的由护理负责；医疗护理交叉的，护理在执行计费中对医疗提出的收费指导意见要认真核实并做好确认记录。

医务部、门诊部、护理部按照责任分工，切实把规范收费管理融入到日常管理工作中。物价办要健全并认真落实规范收费的培训、督查机制，对发现的问题要及时纠正。医保办要切实发挥总牵头、总协调作用，定期不定期组织碰头会，反馈督查情况，通报上级医保稽核与不合理费用扣除情况；随时协调安排相关部门、科室，做好上级部门医保稽核协查的配合工作。

三、严格落实绩效考核，完善责任追究机制。

按照中心医保质量管理委员会2022年10月通过的《医保基金规范使用责任清单暨考核细则》（试行）（附件3），严格落实绩效考核，不断完善责任追究机制。

对于完全责任的违规情形所导致的扣款，由责任科室和责任人全额承担；因项目维护、价格调整不及时、不准确导致的不合理费用扣除金额，由相应主管部门按50%承担，并列入负面清单。

相关责任部门对督查工作，不履职尽责，发现不了问题，或避重就轻，导致在上级医保部门稽核中发现违规事项的情况，视情节严重程度，追究相应部门责任，并列入负面清单。

附件：1.济医保字[2023]16号文 济南市医疗保障局《关于建立医保定点医药机构违规使用医保基金问题清单管理制度的通知》

2.山东省公共卫生临床中心《违规使用医保基金问题清单（第一批）责任分工》

3.《医保基金规范使用责任清单暨考核细则》（试行）（医保管理委员会2022.10）            

                       山东省公共卫生临床中心

                           2023年8月28日