关于强调严格执行门诊慢特病病种认定标准的通知

各临床科室、各位医师

近期在市医保中心对门诊慢性病认定结果进行抽审时，发现个别科室存在对病种认定标准审核把关不严，违规认定的情况，甚至出现了因为参保人要求而申请认定门诊慢性病病种。为规范门诊慢性病的认定标准和流程，现将相关事宜强调如下。

一、办理流程

1、初审：主管医生应严格执行认定标准，认真审核病人的病例资料（检查、化验、病历、诊断证明等），提出相应病种的初审认定意见，并签字。

2、复审：副主任及以上职称的医师进行复审，签字确认。

3、上传：医保办收集门慢认定资料，核对参保人信息，通过门诊慢特病鉴定系统上传到上级医保部门。

4、查询：上级医保部门审核通过后，参保人通过“济南医保”公众号查询审批情况；审核不通过的中心医保办工作人员将返回信息告知申请人。

二、注意事项：

1、申请门诊慢特病必须是济南市职工或居民医疗保险参保人，并且是在我院确诊的患者；或者是院外确诊在我院进行该病种治疗的患者（申请时提供二级以上医疗机构的院外确诊病历）

2、门诊病人需提供检查、化验、病历等；中心住院确诊的不需要复印病历，医保办工作人员通过电子病历系统整理上报资料（上报时间等同于出院后病历可复印时间），院外检查报告需要单独提供。

3、中心可以办理除精神障碍、不孕不育以外的其他50个病种。

请各位医师务必提高政治站位，严格执行门诊慢性病认定标准，对审核把关不严、弄虚作假等违规操作，一经查实将依法依规严肃处理。

附件：1.门诊慢特病办理流程

      2.《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》

      3.《济南市基本医疗保险门诊慢特病基本病种申请确认表》

医疗保险办公室

2024年5月14日