各部门：

3月18日-26日，医院评审工作专班组织开展了第一轮自查自评工作。为推进问题整改，加快评审工作进度，现将整改有关要求通知如下：

一、请认真对照评审的问题分工（附件1），加强多部门沟通协调，严格落实问题整改建议和措施，所有有关制度流程、预案、职责，以及检查记录、改进资料、会议资料等均应在4月10日前完成整改。其他涉及硬件、布局、信息化建设等无法短期内完成的，应建立部门内部整改台账，明确整改时限，不断持续改进。

二、所有部门（含业务科室）应按评审要求准备支撑材料，时间为2022年以来的资料（重点是2023年疫情结束以后），如已归入档案室，请备好归档资料的目录。

三、各部门根据第一轮自查结果进行整改，涉及相关规范性文件的，请于4月10日前提交相关牵头部门按流程完成。

（一）制度。涉及中心层面制度新增或修订的，由质管办高雪娇汇总审核，经党委会研究后发布；

（二）职责。涉及部门和岗位职责、岗位说明书的，由组织人事部栗圣杰汇总审核，经党委会研究后发布；

（三）预案。涉及中心层面预案的新增或修订，由医务部丁燕汇总审核，经党委会研究后发布；

（四）规范。涉及医疗诊疗规范、操作规范新增或修订的，由医务部李新立汇总审核，经党委会研究后发布；

（五）台账。各职能或业务支撑部门不得随意要求临床和医技、护理单元新建台账，已有台账（附件2：临床医技科室现有台账模板）不要随意变动。如必须建立台账的，请在建立规范模板后，汇总至评审专班成宝涛统一发布。职能部门和业务支撑部门的台账结合实际情况自行建立。

四、各职能和业务支撑部门按照制度流程、岗位职责等的新增或修订，结合评审条款中要求“知晓”的内容，编制应知应会内容（附件3：应知应会参考模板，仅供部门编制应知应会参考，不得照搬照抄），4月底前汇总整理至评审专班于菲，经专班集中审核后，5月中旬形成应知应会手册。

山东省公共卫生临床中心

2025年4月1日