各部门、各科室:

自从2024年9月，国家医保局联合卫健委、药监局推出医保支付资格管理制度，实行动态监管机制，监管对象由医药机构延伸到人，通过“驾照式记分”对定点医药机构相关责任人员进行量化管理。自今年1月1日以来，各地医保部门开始正式实施。济南市已于2025年4月开始实施，我中心于2025年5月下发了《山东省公共卫生临床中心相关人员医保支付资格管理实施方案》，并对相关科室进行了文件的解读和政策的培训。

近期，国家医保局根据各地医保局报送的违规使用医保基金案例，选编了第一批典型案例，于2025年9月14日下发了国家医疗保障局办公室关于编发各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例（第一批）的函（医保办函﹝2025﹞73号），情况如下：

一、虚拟医疗服务（记10-12分）

1.内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院欺诈骗保案例。伪造CT及DR检查报告单，虚假病历，模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，医务人员在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病例问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。对6名责任人员各记12分，终止医保支付资格3年，对2名责任人员分别记10分，暂停医保支付资格4个月。

    2.北京市多点执业医师陈某伙同北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院欺诈骗保案例。多点执业的医师陈某虚构医疗费用，予以一次性记12分处理，终止医保支付资格3年。

    3.上海市宝山区保龙养老院医务室欺诈骗保和违法违规使用医保基金案例。违反康复诊疗规范、虚构医药服务，对参与虚构医药服务骗取医保基金支出的吴某胜、吴某等人分别记11分，暂停医保支付资格6个月。

    4.江西省九江市永修县虬津镇张公渡村卫生室欺诈骗保案例。通过非法收集特困人员的社保卡或医保码，虚构医药服务行为，骗取医保基金。对责任人员陈某进、蔡某花一次性各记12分，终止医保支付资格3年。

二、超医保支付范围、过度诊疗、超量开药（记4-6分）

1.上海市宝山区保龙养老院医务室欺诈骗保和违法违规使用医保基金案例。对参与超医保范围支付等造成医保基金损失的王某佳、朱某月、王某雪、黄某亮、李某等人各记5分。

2.安徽省滁州市定远中西医结合医院违法使用医保基金案例。该院检验科主任钮某为了达到滥用抗生素多报销医保基金的目的，篡改部分患者血常规检验单数值。对该院检验科主任钮某记6分。

三、进销存不符、履职不到位（记1-3分）

贵州省贵阳白云心血管病医院康复医学科违法违规使用医保基金案例。该院康复医学科医师、科主任曾某祥未能正确履职，未对科室医保政策执行情况进行有效管理，医保病历、医嘱、收费项目审核等工作存在漏洞，医用耗材管理混乱。康复医学科护士长杜某敏，在医嘱执行与费用核对工作中履职不到位。对康复医学科科主任曾某祥记3分，对康复医学科护士长杜某敏记2分，并在该院公示《定点医药机构相关人员医保支付资格拟处理告书》，开展警示教育。

总之，我们的绝大多数从业者的行为都是合法合规的，但是仍有一部分明知故犯，医保局针对这部分人开始亮剑，进行记分管理，让违规者付出应有的代价，同时也是对遵守信的医务人员的保护。所以，各部门、科室要以第一批典型案例为警示，加强日常监督，结合整治医药购销领域和医疗服务中不正之风等工作任务，进一步强化医保基金监管管理。各部门、科室主任要作为医保基金规范使用的第一责任人，“以身边事教育身边人”，教育引导广大医务人员加强自律，主动合规，自觉规范医保基金使用行为，共同守护好人民群众“看病钱”“救命钱”。

附件：国家医疗保障局办公室关于编发各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例（第一批）的函

山东省公共卫生临床中心

2025年9月22日