关于开展2025年度4-8月山东省直医保DRG付费特例单议病例申请的通知

各临床科室：

按照省医保中心《关于开展2025年度4-8月DRG付费特例单议病例申请工作的通知》要求，结合我中心实际，现组织申报我中心2025年度4-8月省直医保DRG付费特例单议病例，请各临床科室高度重视，对涉及病例全部申报，力争特例单议评审全部通过。请相关科室于2025年10月17日（本周五）17点之前，电子版发送到医保办赵军娜OA邮箱。

具体申报有关事项通知如下：

一、特例单议申请条件

（一）住院时间长，包括但不限于单次住院时间超过60天、单次住院时间超过上年度同级别定点医疗机构该病组（种）平均住院天数5倍（含）、监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）；

（二）医疗费用高，包括但不限于急危重症抢救等导致单次住院费用超过该病组（种）支付标准3倍及以上的；

（三）费用极高病例未达到上限的，因使用创新医疗技术和创新药品耗材导致超支不低于20%的病例；

（四）多学科联合诊疗或以复杂手术操作为主要治疗手段的转科病例；

（五）医保部门规定的其他情形。

二、特例单议申请病例数量

医保办从4-8月DRG付费571人次中筛选出超支3千元以上的病例（共计35人次），总涉及超支医保基金51.25万。

三、特例单议申诉要求

请在汇总表中筛选科室（不要打乱序号），从申请理由中选择适用本病例的理由，然后在申诉内容中简要说明为何医疗费用高，用了哪些药物，做了哪些检查和治疗，为何用此药物，为何做此检查和治疗等，字数不超过200字。对申请理由为使用创新医疗技术和创新药品耗材，应说明其具体计价项目使用金额、费用占比等情况的。未能提供相应证据材料、逾期未申请、经要求未及时整改或未按要求上报的，均视为无效申请。

附件：相关科室及数量

医疗保险办公室      

2025年10月16日