各临床科室：
按照DRG智能审核规则，市医保对我中心上传的2025年上半年的医保结算清单、费用明细等数据进行智能化审核，我中心存在疑似低标准入院、分解入院51例。
现将病例明细表和相关申诉要求发给大家，请各临床科室高度重视，认真整理申诉材料，积极申诉为中心挽回损失。具体事项通知如下。
一、判定疑似违规的规则
（一）分解入院
1.可疑分解住院(分次手术)：在短时间内做两次手术，入同一个组。
2.可疑分解住院(15日内相同病组)：在15天内再次入院，入同一个组。
（二）低标准住院
1.可疑低标准住院(体检住院)：参保人住院1天后医嘱离院,检查检验费用占总费用大于90%。
2.可疑低标准住院(轻症检查费用异常)：参保人住院1-5天后医嘱离院,进入6000元以下均费病组，其中检查检验费用占比大于80%
3.可疑低标准住院(轻症低费用)。参保人住院1-5天后医嘱离院,进入6000元以下均费病组，实际医疗费用低于该病组均费的50%。
（三）病组与收费项目不符：缺少该病组主要耗材/其他/手术/检查/护理/治疗。
二、申诉要求：请筛选所在科室，不要打乱序号，根据违规原因书写申诉内容，简明扼要，表达清晰；涉及耗材、手术项目等的，尽量提供费用和条形码，具体详见反馈模版。于12月8日12:00之前发送到医保办-胡令江（90198）OA邮箱。联系方式：83745036，联系人：胡令江。涉及科室如下：
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出院科室名称 |
计数 |
出院科室名称 |
计数 |
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耳鼻喉科 |
1 |
康复医学科 |
2 |
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肝病二科 |
2 |
泌尿外科 |
1 |
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肝病一科 |
2 |
普外二科 |
1 |
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肝硬化一科 |
2 |
普外科腔镜病区 |
1 |
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骨外二科（骨感染） |
2 |
乳腺甲状腺外科 |
1 |
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骨外一科（脊柱感染/骨关节） |
1 |
神经介入科 |
1 |
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呼吸与危重症医学二科 |
3 |
神经内科介入病区 |
1 |
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呼吸与危重症医学九科 |
1 |
神经外二科（神经微创） |
1 |
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呼吸与危重症医学六科 |
1 |
消化内一科 |
4 |
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呼吸与危重症医学七科 |
1 |
心内一科 |
2 |
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呼吸与危重症医学三科 |
1 |
心外科 |
1 |
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呼吸与危重症医学五科 |
1 |
胸外四科（胸部微创） |
2 |
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呼吸与危重症医学一科 |
2 |
胸外四科(胸部微创与食管外科) |
1 |
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急诊创伤病区 |
1 |
中西医结合科 |
2 |
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结核九科 |
2 |
肿瘤综合三科（介入微创） |
1 |
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结核四科 |
1 |
重症肝病科 |
3 |
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结核五科 |
2 |
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医疗保险办公室
2025年12月5日
附件： 1.2025年1-6月济南市医保DRG付费日常审核违规初审表
2.反馈模版