各临床科室：
按照DRG智能审核规则，市医保局对我中心上传的2025年11-12月的医保结算清单、费用明细等数据进行智能化审核，我中心存在疑似低标准入院、高套入组55例；
现将病例明细表和相关申诉要求发给大家，请各临床科室高度重视，认真整理申诉材料，积极申诉为中心挽回损失。具体事项通知如下。
一、判定疑似违规的规则
（一）低标准住院
1.可疑低标准住院(体检住院)：参保人住院1天后医嘱离院,检查检验费用占总费用大于90%。
2.可疑低标准住院(轻症检查费用异常)：参保人住院1-5天后医嘱离院,进入6000元以下均费病组，其中检查检验费用占比大于80%
3.可疑低标准住院(轻症低费用)。参保人住院1-5天后医嘱离院,进入6000元以下均费病组，实际医疗费用低于该病组均费的50%。
4.不符合临床路径：缺少必要检查或者必要治疗。
（二）高套入组：呼吸机使用时长不符：上传(96.7201|呼吸机治疗[大于等于96小时])编码,该编码内涵为等于或大于96小时连续的持续性侵入性机械性通气,病例侵入性呼吸机治疗时间不足96小时。
二、申诉要求：请筛选所在科室，不要打乱序号，根据违规原因书写申诉内容，简明扼要，表达清晰，具体详见反馈模版。于3月11日16:00之前发送到医保办-胡令江（90198）OA邮箱。联系方式：83745036，联系人：胡令江。涉及科室如下：
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出院科室名称 |
计数 |
出院科室名称 |
计数 |
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儿科 |
2 |
结核一科 |
1 |
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肝病二科 |
1 |
门脉高压介入病区/周围血管外科 |
1 |
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肝病一科 |
1 |
泌尿外科 |
1 |
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肝硬化二科 |
1 |
内分泌/肾内科/老年病 |
1 |
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肝硬化一科 |
1 |
蟠龙山院区呼吸与危重症医学科 |
2 |
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感染二科 |
1 |
普外二科 |
1 |
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感染一科 |
2 |
神经介入科 |
1 |
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骨外一科（脊柱感染/骨关节） |
1 |
神经外一科（脑脊液病） |
1 |
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呼吸与危重症医学二科 |
2 |
脱机病区 |
2 |
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呼吸与危重症医学六科 |
1 |
胸外二科（肺小结节） |
2 |
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呼吸与危重症医学七科 |
2 |
胸外四科(胸部微创与食管外科) |
2 |
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呼吸与危重症医学三科 |
4 |
胸外五科（胸膜胸壁外科） |
3 |
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呼吸与危重症医学四科 |
1 |
肿瘤综合六科（介入微创） |
1 |
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结核二科 |
2 |
肿瘤综合四科（呼吸肿瘤） |
1 |
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结核九科 |
3 |
肿瘤综合五科（介入微创） |
2 |
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结核七科 |
2 |
重症肝病科 |
1 |
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结核三科 |
2 |
重症医学一科 |
1 |
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结核十科 |
1 |
重症胰腺炎病区 |
1 |
医疗保险办公室
2026年3月9日
附件：1.2025年11-12月济南市异地医保DRG付费审核初审表
2.反馈模版