关于2024-2025年度省医保“健康查体”疑似违规反馈的通知

各科室主任/护士长、门诊医师、医保联络员：

接省医保中心审核工作反馈，本中心2024—2025年度门诊医保结算数据中，718名（278名患者是本院职工，440名患者是其他单位）省医保患者门诊医保诊断为“健康查体”，违规纳入医保统筹基金报销、违规使用医保个人账户资金支付的问题。根据《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（鲁医保发〔2021〕43 号）和《山东省医疗保障基金监督管理办法》规定，严禁开具“健康查体”诊断并走医保结算，参保人仅查体，走“自费”结算。为切实规范医保诊疗行为，杜绝医保基金违规使用风险，压实科室医保管理责任，规定如下：

一、开单医师反馈。请开单医师按要求及时提供核查说明及申诉反馈材料。统一在附件1“是否违规”栏清晰填写“是/否”，填写“否”的，在“申诉理由”栏填写（患者因××就诊，诊断为××，给予××检查检验，检查检验结果××，给予××药物等治疗），并提供佐证材料（门诊病历、处方、检查检验结果，整理成一个WORD版，以序号+姓名命名）于2026年4月2日12点之前发送到医保办-董珊-OA邮箱，逾期未提交反馈及相关佐证材料的，视为默认违规。

二、就诊患者为本院职工。本次疑点数据中，就诊患者为本院职工的，协助开单医师按要求提交佐证材料。根据《医疗保障基金使用监管管理条例》，明确规定参保人行为规范，不得虚假就医，不得违规使用医保基金和医保个账，请本院职工做好自我就诊管理，合规就诊，合理使用医保基金。自4月1日起，参保人的就诊行为纳入信用管理机制，不要因不规范使用医保基金纳入医保失信状态。

根据《实施细则》第十八条，参保人员拒绝就本人待遇享受、就医购药、健康状况等相关情况作出说明，或者提供虚假说明；可以认定属于《条例》第三十条第二款所称“参保人员拒不配合调查”；经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，暂停参保人其医疗费用联网结算3个月至12个月，除依照前款规定处理外，还应当有医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。