1：护理安全管理制度
护士长为科室护理安全管理的责任人。科室安全管理工作有专人负责，定期组织检查，发现隐患及时改进。
病房设施安全
1、病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等。地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”标志，以防患者摔伤，保证通行安全。
2、保持病室内整洁、安静、舒适、安全。
3、加强安全管理及消防知识宣传，熟练灭火器的使用方法（火警电话119）。消防器械有效，保持备用的状态。
4、严格落实突发事件的应急处理预案。
5、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电器，确保用电安全。
制度安全
1、严格执行查对制度、交接班制度、分级护理制度等护理核心制度。
2、严格无菌技术操作规程。各类消毒剂标签清晰专柜专人管理。
3、严格执行各项技术操作规范，防止差错、事故的发生。
4、患者住院期间一般不予以请假及随意离院，特殊情况需主管医生批准后家属陪同方可离开。
5、严格探视、陪护制度，发现有可疑人员立即报告保卫科。
病人安全
1、 护理人员应全面了解患者病情及思想动态，对不治之症及精神病患者，加强心理治疗，对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接，及时发现和去除一切不安全因素，采取积极有效地防范措施，以防发生意外。
2、护理人员 按时巡视病房，认真观察病情变化，严格交接班，防止患者随意外出、坠床等意外的发生，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。
3、对危重、昏迷、 瘫痪、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档或进行保护性约束。
4、长期卧床病人，按时翻身，必要时设翻身记录单，严格交接皮肤情况，以免发生压疮。
5、患者身边不放置利器及危险易碎物品，确保患者安全。
6、严格执行并落实护理人员的职业暴露与防护管理制度。
7、严格执行护理不良事件报告管理制度。
8、护士长每周进行安全教育，每天讲工作中应注意的问题及危重病人的观察要点，提醒护士进行“三查八对”、“一注意”。
器械、药物安全
1、严格执行物品、药品、器械管理制度，急救药品管理制度，麻醉药品和第一类精神药品管理制度，确保使用安全。
2、专人管理、账目清楚，严格交接、定期检查，保证齐全完好。
2：护理质量管理制度
1、护理部设有护理质量与安全管理委员会，根据护理学科的发展要求和临床实际情况，不断修订和完善各项护理规章制度及质量控制标准。
2、建立三级护理质量控制体系。对全院护理质量进行检查、监督和指导。并定期召开护理质量会议，及时反馈信息，持续改进。
3、建立护理部夜查房制度，以了解夜间岗位职责落实真实情况并记录。
4、定期召开全院护士长会，反馈临床护理质量检查情况，传达和学习上级部门要求标准，强化护士长的质量管理意识，加强对各级护理管理职能的督导。
5、定期行病人满意度调查，征求病人对护理人员工作的意见或建议。
6、定期组织护理业务讲座、查房、护理技能的培训、考试、考核。
7、提高全员管理意识，树立“以病人为中心”的服务理念，加强各护理单元的规范化管理。
8、护理质量评价指标达到上级质控部门的要求。
3：病区管理工作制度
1、病区由护士长、科主任负责管理，各级护理人员与医生积极协助配合。
2、树立一切 “以病人为中心”的服务理念，提供周到及时的整体护理服务。
3、护士长全面负责病房财产、设备，建立账目并且指派专人管理，定期清点，严格交接班。如有遗失及时查明原因，按规定处理。
4、病房应达到清洁、整齐、安静、安全、舒适的管理要求。
5、统一病房陈设，室内物品和床位要定位摆放，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
6、保持病房清洁卫生，定时通风与消毒，防止交叉感染。患者床头桌、地面，每日至少清洁两次，每周大清扫一次。严禁吸烟和随地吐痰。
7、实时对患者进行健康教育。每月召开一次公休座谈会，征求意见，有记录，有整改措施。
8、住院病人应着病员服，携带必要的生活用品。患者不得离开病房，如有特殊情况需外出时，经主管医生批准后方能离院，按时返院。
9、病区具有一整套完整的规章制度、操作规程、各类人员工作职责及专科护理常规。护理人员应严格遵守。
4：分级护理制度
在患者住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力（日常生活中个体料理自己的行为能力）进行评定而确定护理级别，并根据患者的病情和自理能力的变化进行动态调整。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。
1、分级方法：
（1）患者入院后医生应根据患者病情严重程度确定病情等级。
（2）患者入院后护士根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级，分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖。
（3）医生依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级并开据医嘱。
（4）临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
2、分级依据：
（1） 符合以下情况之一，可确定为特级护理。
维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
（2）符合以下情况之一，可确定为一级护理：
1）病情趋向稳定的重症患者；
2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4）自理能力重度依赖的患者。
（3） 符合以下情况之一，可确定为二级护理
1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；
2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
（4）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
3、护士长应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。
4、护士应当根据护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现病情变化，应当及时与医师沟通。
6、护理要点：
（1）特级护理要点
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3）根据医嘱，准确测量出入量；
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5）保持患者的舒适和功能体位；
6）实施床旁交接班。
（2） 一级护理要点：
1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5）提供护理相关的健康指导。
（3） 二级护理要点：
1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5）提供护理相关的健康指导。
（4）三级护理要点：
1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）提供护理相关的健康指导。
5：交接班制度
1、病房护理人员实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者实施护理工作。
2，每班必须按时交接班，接班者提前十五分钟进入科室，清点各种物品及毒麻药品，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
3、值班者应在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。写好各项护理记录，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器，常备器械、被服等，以便于夜班工作。
4、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
5、护理晨会交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班内容。要求做到“三清” “二问好，一交代”，
“三清”是护理记录要写清、口头交接要讲清、患者床头要看清；
“二问好”即晨会上问大家好、进病室问病人好；
“一交代”即在床边向患者交代责任护士的姓名。
6、交班内容：
(1) 患者总数、出院、转出、死亡人数以及新入院、转入、危重、分娩、手术、抢救患者，大手术前后或有特殊检查处理、治疗、病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。
(2) 交接常备贵重、麻醉、精神药品及抢救药品，交接器械，仪器的数量及仪器设备的性能等，交接班者均应在巡视交接、物品仪器、药物交接等登记中签全名。
(3) 查看医嘱执行情况；各项护理记录，各种治疗、护理的完成；各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
(4) 查看昏迷、瘫痪、长期卧床、被动体位、依从性差等危重、老年患者皮肤情况，查看基础护理完成情况，刀口敷料、导管固定和畅通情况，查看引流液的量、颜色、性质等。
(5) 查看患者在床和留陪护情况，不在时应及时联系患者或家属。
(6) 护士长带领交接班人员，共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项交接工作的落实情况。
6：查对制度
1、医嘱由医师直接录入电脑，护士不得转抄转录。
2、处理医嘱者及查对者均需签全名。
3、抢救患者执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，待医师认可后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。补写的医嘱须经二人核对后并执行者签字。
4、对有疑问的医嘱需向有关医师询问清楚后方可执行，如有异议，需向上一级医师请示确认。
5、护士在执行各项医嘱前，应先核对项目执行单，无误后方可执行，签署姓名及时间，该执行单科室保存三个月。
6、各班接班后及时核对上一班医嘱的处理及执行情况；各班下班前核对并检查本班医嘱的处理及执行情况，核对时应双人核对并在《医嘱核对记录本》上记录核对结果签全名。
7、核对内容包括电脑医嘱、病历、治疗卡、服药卡、各类执行单、各种标识（一览表、床头牌、饮食、护理级别、过敏等警示）。
8、护士长应重视、监管医嘱的核对工作。
服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、 姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；一注意：用药后反应。
2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；
5、执行发药、注射及其它治疗时均需采用反问式方法核对患者身份，让患者或其近亲属（或陪同人员）陈述患者姓名，同时护士至少核对姓名、年龄等两种以上的内容使患者身份查对正确。
6、执行医嘱时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。
7、给多种药物时，注意配伍禁忌。
8、使用麻醉药物后，按要求填写《麻醉药品使用登记本》，有余量时，按照《病房麻醉药品和第一类精神药品管理制度》执行。
输血查对制度
依据卫计委各项规定，制订抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。
抽血交叉配血查对制度
（1）根据医嘱认真核对输血申请单及试管条形码床号、姓名、性别、年龄、住院号。
（2）抽血时要有2名护士共同到床边核对病人信息（床头牌、腕带）及试管，无误后执行，标本不能从正在补液肢体的静脉中采集。
（3）电脑确认后，将血交叉及输血申请单送至输血科。
2、取血查对制度
护理人员到输血科，应认真查看保存血的外观，血袋有无破损。核对交叉配血试验结果，核对血袋上的血液类型、血袋号、血型、血量、血液有效期，准确无误，放入加盖清洁容器内取回。
3、输血查对制度
（1）输血前须由2名医护人员核对输血报告单上病人的床号、姓名、住院号、血型、血量，供血者的编号、血型及交叉配血试验结果。
（2）检查采血日期，血袋有无破损，血液外观是否正常，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器是否在有效期内。
（3）输血时，严格执行《患者身份识别制度及流程》，由两名医护人员（携带病历、输血报告单）到病人床旁，共同询问病人姓名、血型，共同核对血型报告单与血袋上血型是否一致，共同查看床头卡、腕带，均确认无误后输入。
（4）输血期间，密切观察，及时记录，逐项填写《输血观察记录单》。
（5）完成输血操作后，再次核对医嘱，病人床号、姓名、血型、输血报告单、血袋标签的血型、血袋号，确认无误后执行者在医嘱单上签名。
（6）输血完毕空血袋置冰箱保留24小时，以备必要时检验。
饮食查对制度
1、每日查对医嘱时，按医嘱核对患者床头饮食卡、一览牌饮食标记。
2、发饮食前查对饮食种类与患者是否相符。
手术查对制度
1、进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、住院号、性别、年龄、腕带、诊断、手术名称及部位（左、右）及其标识、术前及术中用药、药物过敏试验结果、与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。
2、手术室护士检查无菌包内无菌指示卡，准备手术器械是否齐全，并将无菌指示卡粘贴在手术护理记录单上。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露视野和防止压疮和坠床。
3、在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前：三方按《手术安全核查表》相关内容进行核对并签字。
4、凡进行体腔或深部组织手术，要在手术前和术毕缝合前核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目与术前数目是否相符，核对者签名。术前术后包内器械及物品数目相符合，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
5、手术取下的标本，应由器械护士与手术者核对后填写病理检验单送检。
6、手术室接、送病人填写《手术病人交接记录单》。
供应室查对制度
1、清点回收的器械时，应双人共同核对名称、规格、数量、性能，如有不相符时，及时通知相关科室并做好记录。
2、清洗时，选择合适的清洗方式，正确配置消毒液、清洗酶、润滑剂、除锈剂。
3、包装前，严格检查器械清洗质量、器械性能，清洗不合格的器械返回重新处理，性能损坏时及时报废处理；器械包需经两人查对后方可进行包装。
4、包装时，正确配置器械、敷料、化学指示标识、温馨提示等，选择正确的包装材料及包装方法，并粘贴包外六项信息标识，记录物品名称、灭菌器编号、批次号、打包者编号、灭菌日期及失效日期等信息。
5、灭菌时，根据灭菌器械、物品的种类选择合适的灭菌方法及灭菌程序，正确装载物品，保证灭菌介质的穿透。
6、灭菌后，每批次确认灭菌过程合格，包内外化学指示物合格，无湿包现象，包装完整无损坏，六项信息标识准确无误，不合格物品不得发放。
7、一次性无菌物品出、入库时，严格查对并记录物品名称、规格、数量、厂家、批号、灭菌日期、失效日期等信息。
8、发放无菌物品时，遵循先进先出的原则，查对物品的名称、规格、数量、有效期、包装完整性、化学指示标识变色情况、包装完整性等，不合格物品不得储存与发放。
7：患者身份识别制度及程序
1、医务人员在给患者进行各种操作、治疗、护理、检查、转运及其他的诊疗操作之前，均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。
2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，采取让患者或家属叙述姓名，护士至少同时使用姓名、年龄两种方法核对床头卡和腕带来确认患者身份；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，确认患者身份，必要时由患者及家属参与核查。
3、腕带管理。①所有住院患者均需佩戴“腕带”，“腕带”分为粉红、粉蓝、大红色三种颜色，粉红代表女性患者，粉蓝代表男性，大红色代表过敏患者。②腕带信息包括：科别、床号、姓名、性别、年龄、血型、住院号、过敏史等，由病房值班护士负责填写，必须经二人核对后方可佩戴，若有损坏更新时仍需两人核对。③在进行各项诊疗操作前要认真核对患者与“腕带”上的信息，使患者身份准确。④注意腕带松紧度适宜，观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运是否良好，如有异常及时处理、记录。5患者办理完出院手续后由值班护士负责取下腕带。
4、落实护理各重点环节（急诊、病房、手术室、重症医学科之间的流程）的身份识别与交接，参照《患者转科交接制度》执行。
5、对于门诊身份不明（如意识不清、语言交流障碍及昏迷）患者的身份核对。急诊患者由接诊护士临时命名，命名方式为x年x月x日x时间（具体到分钟）+无名氏+字母（按英文字母顺序书写）。例如：201405041830无名氏A作为其姓名，记录在腕带上，身份识别方式为姓名+本院一卡通号或省直医保号或门规卡号。待患者姓名及身份明确后，由医师或护士按患者信息更正修改。
6、急诊、病房、手术室、ICU之间患者识别，具体措施如下：
（1）急诊与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括患者姓名、年龄、一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写急诊患者与ICU、手术室或病房《急诊病人转科交接记录》。
（2）病房与手术室、介入、腔镜室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、年龄、手术名称、生命体征、手术前准备、物品、药品情况等，并填写《手术病人交接记录单》。
（3）手术室、介入、腔镜室与病房转接患者：术后手术室护士与病区做好病情、药品及物品的交接并填写《手术病人交接记录单》。
（4）病房与ICU、病房转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写《病房转科交接记录单》。
8：医嘱处理制度
1、医生下达电脑医嘱后，护士根据医嘱处理原则进行处理，先临时，后长期；先核对再执行。
2、各班护士必须及时、准确、无误地处理医嘱，交班前应将本班医嘱全部审核执行。确需下一班执行的医嘱，要交代清楚，接班者应严格执行。
3、医嘱处理过程中如发现疑问，及时与分管医生沟通，确认无误后方可执行。
4、在非抢救病人情况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。
5、抢救病人时医生下达的口头医嘱，执行前护士需复诵一遍，药物名称，剂量及给药途径得到医师确认后方可执行。
6、各单元建立《患者抢救记录本》，实时记录病情变化、生命体征和用药情况，字迹清楚，药名、剂量准确；执行注射医嘱应保留液体瓶、安瓿等。抢救结束后作为补记医嘱、护士核对的依据。
7、护士应执行机打的执行单，医嘱执行后执行者应及时在执行单上签字 。
8、医生应在6小时内完成口头医嘱补记和补录工作，执行护士在补记的医嘱单上确认签
9：给药制度
1、护士必须严格按医嘱给药，不得擅自更改。对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2、了解患者病情及给药目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，介绍给药的相关知识。
3、严格执行查对制度，病人不在时不给药，病人有疑问时不给药。
4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守无菌原则和操作规程。
5、加药前要核对药名、检查有效期及有无变质。静脉用药要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
6、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录在交班报告上（危重患者记录于危重患者护理记录单）。
7、遵医嘱安全正确用药，正确掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
8、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
10：输血安全管理制度
1、血液取回后，由两名医护人员核对输血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。检查无误后准备输入。
2、输血前由两名医护人员带血液及病历到患者床旁共同核对床号、询问病人姓名，年龄、血型；查看床头卡、腕带与执行单相符；再次核对输血报告单上的血型与血袋标签中各项内容，确认无误后用符合标准的输血器进行输血。
3、取回的血液应尽快输入，一般不超过30分钟输注，4小时内输完；冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完。如因特殊原因不能及时输注，病房不得自行贮存，应将血袋交回输血科代为贮存。
4、输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
5、输血前后用静脉输注生理盐水冲洗管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输尽后，用静脉输注生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。
6、输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度。前15分钟应缓慢，一般情况下每分钟不超过20滴，15分钟后如受血者无不良反应，可酌情调整速度。急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢，每分钟1～2ml。
7、输血的全过程中应密切观察患者有无输血反应，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应守候床边严密观察，及时发现异常情况。如发现异常情况应立即停止输血，通知医生及时处理。对婴幼儿、全麻、应用大量镇静剂等不能表述自我感受的患者，尤应注意。
8、输血完毕应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是血型检验报告单、输血同意书、输血记录单放入病历保存。
9、护士应将患者输血情况详细记录。输完的血袋置冰箱保留24小时，以备需要时检验。
10、输血注意事项：
（1）根据医嘱须二人进行采集血标本，要求每次只能为一位患者采集，以免发生差错。
（2）输血时需两人核对无误后方可输入。
（3）如用库血，必须认真检查库血质量。正常血液分为上下两层，上层血浆呈淡黄色，下层血细胞呈暗红色，两者之间界限清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界限不清，提示可能溶血，不能使用。
（4）血液内不得随意加入其它药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液等，以防血液变质。
（5）输血过程中，应听取患者主诉，密切观察有无输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血及输液器，以供检查分析原因。
11、常见的输血反应（1）发热反应（2）过敏反应（3）溶血反应（4）大量输血后反应（5）其它。
11：抢救工作制度
1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴、紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
2、抢救物品、药品及器械齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、心电、血压或氧饱和度的监护、建立静脉通道、人工辅助呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。
4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。
5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，抢救药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，待医师认可后执行，防止发生差错事故。
6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
7、抢救后，加强床单位的终末消毒。
12：危重患者管理制度
1、各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高危重症病人的护理质量，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。
2、认真落实各班岗位责任制，危重患者护理应由工作能力强，临床经验丰富的护士负责，严密观察病情，发现病情变化及时通知医生予以相应处理。
3、严格执行查对制度、交接班制度、抢救工作制度；严格落实抢救中口头医嘱执行流程；严格转科重点环节交接流程；防止差错、事故的发生。
4、对危重病人积极抢救的同时，医师随时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。
5、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。
6、及时完成危重患者风险评估记录，落实预防措施，防止并发症的发生。
7、认真书写《危重患者护理记录单》，做好书面、口头及床头交接。
8、做好基础护理和专科护理，保证各种管道通畅并妥善固定，防止管道滑脱。
9、护士长每月分析危重患者的护理质量，制定措施及时整改。
10、积极配合医师做好各项抢救工作，遇重大、疑难病人抢救，当班护士及时向护士长、护理部汇报。重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，夜间或节假日报行政值班。
11、护士长、护理部在一定的权限内协调人力资源，科内护士及相关临床科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。保证抢救工作的顺利进行。
12、护理部随时了解危重病人情况，负责该病区的护理部人员应及时去病房访视，指导检查危重病人护理措施的落实情况，参加该病区交接班，发现安全隐患及时整改，做好记录。必要时上报分管院长，妥善做好抢救工作。
13：手术安全核查制度
1、手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
3、手术患者均应佩戴腕带，以便识别、核查患者身份信息。
4、术中用药、输血时，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
5、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
6、手术安全核查必须依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对、确认后，分别在《手术安全核查表》上签名。
7、实施“三步安全核查”内容，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、腕带）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内置入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
8、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
9、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保管一年。
10、手术科室、麻醉科与手术室护士长是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
14：患者转科交接制度
1、对需要转科治疗的患者，根据转科医嘱，护士电话通知转入科室，并将风险及注意事项告知患者。
2、危重患者由护士和(或)医生护送，酌情备带相应急救物品及药品，确保患者在转运过程中安全，随带患者病历，做好交接班。
3、转入科室在接到患者转科通知后，立即备好备用床及必需物品；患者入科时，主动迎接并妥善安置患者。
4、认真评估患者，转出、转入双方必须做到：患者各种治疗交清，病历资料交清，生命体征交清，身上各种导管交清，皮肤情况交清。
5、转科交接记录单由转出科室填写，病人相关信息确认无误后，转入科室护士签字确认。
6、附：院内关键科室间的患者转接流程
（1）急诊与手术室交接程序
医生开出入院证→办理住院手续→核对病人信息，确认身份→通知麻醉科及手术室→做好术前准备工作→整理病历→等待手术室护士接病人→与手术室护士详细交班并填写《急诊病人转科交接记录》。
（2）急诊与ICU交接程序
医生开出入院证→办理住院手续→核对病人信息，确认身份→通知ICU护士，准备床单位及抢救物品→等待ICU护士接病人→与ICU护士详细交班并填写《急诊病人转科交接记录》。
（3）急诊与病房交接程序
医生开出入院证→办理住院手续→核对病人信息，确认身份→通知病区值班护士准备床单元及用物→转运前评估病情（病情危重患者通知医生共同护送），确保患者在转运过程中安全下送至→与接收科室护士详细交班并填写《急诊病人转科交接记录》。
（4）手术室/麻醉科与病房/ICU术前交接和术后交接的程序与内容
术前交接：病房护士核对手术医嘱→填写手术患者交接记录单确认并签名→转运前评估→准备病历、影像资料、术中带药→手术室护士到病房接病人，按《手术病人交接记录单》内容于病房护士共同核对确认签名，记录交接时间→接病人至手术室。
术后交接：麻醉医生评估病人→通知转入科室值班护士→手术室护士计费，填写《手术病人交接记录单》→准备病历、影像资料、带回物品→同麻醉医生、手术医生一道护送病人至病房→手术室护士同接收科室护士交接病人、管道、药物等→无误后双方在《手术病人交接记录单》确认签名，记录交接时间。
15：护理巡视制度
1、护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病情状况。
2、按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性质、颜色及量，并及时记录；如有异常及时通知主管医生。
3、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干燥。
4、及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问有无不良反应及不适主诉；对于有刺激性的药物及特殊药物，应在认真阅读使用说明后按要求使用，并加强对输液部位的检查。
5、认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处理。
6、当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同时为患者实施必要的紧急救护。及时书写护理记录。
7、及时排查安全隐患，减少不良事件的发生。
16：护患沟通制度
1、在护患沟通过程中要遵循尊重、诚信、同情、耐心的原则，体现个性化沟通原则，增强沟通效果。
2、新入院患者落实“首迎负责制”，主班护士主动迎接患者，责任护士30分钟内至床旁，主动介绍自己和环境，做好入院宣教并记录。护士长1小时内看望新入院的病人，了解病情，病人及家属的心理需求和特点，有针对性的做好沟通。
3、住院期间落实“首问负责制”，护士长每天四次巡视与患者交流，掌握全科病人的情况，做到心中有数。责任护士应主动向患者或家属介绍所患疾病的常识、用药、检查的配合及注意事项，随时观察病情、思想变化。
4、对有病情变化的危重患者，同医生一起及时与患者家属沟通，取得理解与配合。
5、护士进行每一项护理技术操作时须做到：操作前有问候和告知声；操作中有鼓励和安慰声；需患者配合时有感谢声；操作后有注意事项的交待声；操作失误时有道歉声。
6、高风险护理操作必须让患者（或被患者授权的家属）在知情的情况下签署知情同意书。告知签字必须由操作者进行。
7、护士长每月主持召开公休座谈会，征求患者或家属对医疗、护理、住院饮食等方面的意见和建议，做好解释，化解矛盾。对提出的问题护士长应及时与相关部门协调解决，如不能解决，应向患者及家属解释，求得谅解；如有可能演变为医疗纠纷时，应按医院规定及时预警报告，并做好相关记录。
8、对于手术病人要认真做好术前和术后评估指导。对术后常见并发症及防范措施、医药费用等内容向病人做适当指导、解释和说明。
（1）手术前1天，责任护士主动向患者及家属做好术前指导，包括饮食、休息、用药等术前准备。夜班护士要按时巡视病房，主动与患者及其家属交流，尽量解除其焦虑紧张情绪，同时观察患者的病情及睡眠情况，并做好记录。
（2）手术前1天，手术室护士须到病房访视患者，向患者介绍手术室环境，解释术中注意事项及配合要点，减轻患者对手术的恐惧，并做好记录。
（3）患者入手术室前，责任护士应检查落实术前准备情况，安慰鼓励患者。
9、出院时沟通
（1）患者出院时，医护人员应向患者或家属说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，护士按宣教内容做好指导并记录。
（2）值班护士发放住院患者调查表，详细讲解办理出院手续的流程；听取病人及家属的意见和建议，耐心回答所要了解的问题。
（3）护士长或责任护士应主动向患者发放爱心服务卡，友好送别。
10、出院后的沟通
（1）出院后病人的随访由其住院期间的主管医护人员负责；
（2）随访的时间、频次依据病情及患者需求确定；
（3）随访内容：了解患者疾病康复情况和住院期间的满意度。对患者出院后的用药、护理及保健等给予指导，必要时为患者预约复诊。
11、沟通记录：按《住院患者健康宣教表单》的内容和《围手术期患者评估单》的内容落实，有护士及患者或家属签名。
17：病房健康教育制度
1、根据专业特点制定科室健康教育指导程序和内容。
2、医护人员对患者提供从入院到出院的全程健康教育指导。
3、健康教育指导的形式可采用个别指导、集体讲解、文字宣传等，配合以幻灯、模型和技术示范操作等。
4、根据患者病情和接受能力，动态实施疾病的预防、治疗、护理、饮食及康复保健等方面的健康教育指导。
5、住院患者健康教育指导情况应由护士记录于健康宣教记录单上，有护士及患者或家属签名。
18：应用保护性约束管理制度
1、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。
2、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况时。
3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。
4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。
5、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。
6、约束带使用得当，有使用记录及家属告知签字，医护人员须加强巡视，严格交接班。
19：防范导管滑脱管理制度
1、各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定牢固，松紧适宜。
2、向患者及家属说明留置导管的目的和重要性，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出。
3、全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，可酌情采取约束措施。
4、患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉。
5、按要求巡视，严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。
6、各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施。事后及时填写《护理不良事件上报表》
7、护理部每季度组织有关人员进行分析，不断完善护理措施。
20：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度
1、患者坠床与跌倒防范措施
（1）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对住院患者进行坠床与跌倒的风险评估。
（2）高危患者挂“防坠床” 或“防跌倒”标识。
（3）根据评估情况，采取适当的防范措施。
（4）详细记录评估情况与预防措施。
2、坠床与跌倒患者的报告
（1）患者发生坠床、跌倒时，护士立即到患者身边，监测患者的生命体征，检查摔伤情况，同时通知医生。
（2）通知病区护士长，根据患者受伤情况，告知家属。
（3）加强巡视，如实做好护理记录。
（4）根据护理不良事件报告制度规定时限，填写《护理不良事件上报表》上报护理部。
（5）护士长48小时内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因、诱因，明确责任，提出整改措施并记录。
3、伤情认定及处理
（1）患者跌倒或坠床后，护理人员应判断患者的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。医生到场后，协助医生进行相应的检查，遵医嘱进行正确处理。
（2）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床。
（3）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，遵照医嘱迅速采取相应的急救措施。
（4）受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，加强巡视，根据病情做进一步的检查和治疗。
（5）对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。
（6）遇有纠纷时按医院有关规定处理。
21：压疮风险评估与报告制度
评估制度
1、所有住院患者均应进行压疮风险评估，患者入院时压疮的风险评估率100%，有病情变化时随时评估，15-18分=轻危、13-14=中危、10-12=高危、小于9分提示极度危险。
2、对于轻度危险患者每周评估1次，中、高度危险患者每3天评估1次，极度危险、危重、三级以上手术（前日、当日、后三日）每日评估1次，填写“压疮预防措施表”，采取相应的预防措施并悬挂警示标识，必要时建立《患者翻身记录单》，直至风险消失或出院、转科，评估单保留原科室1年。
3、若评估期间发生压疮，仍需继续评估，同时填报“压疮申报表”，直至符合终止原由。
4 、对转科和院外带来的压疮，要重新评估和上报，直至符合终止原由。
报告制度：
1、凡住院患者一经发现压疮，无论是院内、院外或转科带来，均应24小时内电话通知护理部，同时填写纸质版的压疮申报表，一式两份，直至符合终止原由。带人压疮应填写不良事件上报表，及时完成根因分析，上报护理部。
2、护理部分管人员接到电话报告后，组织人员到病区查看制定压疮措施是否得当，指导督导预防措施的落实与伤口的处理及压疮转归。
3、患者伤口的换药与变化情况要详细记录于“伤口记录单”。
4、疑难伤口可行病案讨论，可申请护理会诊=以制定有效的护理措施。
5、使用过的Braden评估表、压疮申报表、伤口记录单、翻身记录单合订，由科室保存1年。
6、压疮技术小组每半年总结分析，持续改进。由护理部存档。
22：护理不良事件报告管理制度
1、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
2、护理不良事件分级
护理不良事件按事件的严重程度分4个等级：
（1）Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）Ⅱ级事件（不良事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
3、护理不良事件报告流程
（1）发生护理不良事件后应在第一时间通知主
（2）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长48小时内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，填写不良事件上报表及时上报。
（3）护理部主任仔细阅读报告表，组织护理质量管理委员会，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，系统改进，防范类似事件再次发生。
管理
加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律法规、规章制度等，提高护理安全意识。
（1）Ⅲ、Ⅳ级事件遵照自愿性、保密性、非处罚性原则，鼓励报告。 对于主动上报不良事件的当事人或病区及主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施。
（2）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告及处理原则应遵照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）及我院相关规定执行。
（3）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，视情节严重程度对责任人及相关人员予以处罚，扣科室5-20分。
23：普通病区消毒隔离制度
1、医务人员工作时执行标准预防，严格执行手卫生。
2、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
3、隔离病人应有明显隔离标记，防止交叉感染。隔离病室尽可能收治同种病人。病室定时进行消毒，病人出院或死亡应进行终末消毒。
4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。
6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。
7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理 。
8、使用一次性便器，保持清洁，定期消毒。
9、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
10、传染性引流液、体液等标本用含有效氯2000mg/L消毒液消毒30分钟后排入下水道。
11、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
12、医用垃圾与生活垃圾应分类收集，封闭运送。医用垃圾置黄色医疗废物包装袋内，生活垃圾置黑色垃圾袋内。
13、住院病人在住院期间发现急性传染病应：
（1）及时隔离并上报疫情，严格执行隔离措施。
（2）尽快转至传染病房。
（3）凡传染病人使用的医疗器械与生活用具与普通病人分开，未经消毒不得带出病房。
14、做好病人的卫生宣教，积极宣传院内规章制度和消毒隔
24：隔离病房消毒隔离制度
1、隔离病房独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识。隔离病房分清洁区、潜在污染区、污染区，三区无交叉，设有医务人员和患者专用通道。
2、所有进入病区的人员必须提出申请，经批准后按分级防护着装后方可进入。尽量减少不必要的接触，非必需人员限制进入。
3、对疑似患者和确诊患者分开安置，疑似患者进行单间隔离；确诊患者可以同时置于多人房间，床间距>
4、住院病人病情允许时，需戴外科口罩，严格隔离，严格管理；在咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，然后将卫生纸丢入医疗废物容器；在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。
5、严格探视制度，不设陪护；若必须探视时，探视者必须按防护要求着装后方可探视。
6、严格按要求配制各种消毒液，并做好各种消毒液浓度监测。常规做好医疗器械、污染用品、物体表面、地面等的清洁和消毒，并做好记录。
7、在病区的清洁区、缓冲区、潜在污染区、污染区内，清洁物品和污染物品实行接力式传递，做到不交叉污染。
8、污染区主班护士做好医疗垃圾处置工作，将由两层垃圾袋包装的垃圾送往污物暂存处，定时通过污物通道交接给医疗废物处理人员，做好记录。
9、病人出院、死亡后，对病房进行终末消毒。
25：病房治疗室工作制度
1、治疗室严格区分清洁区和污染区。
2、专人负责管理，保持治疗室清洁整齐，每日常规消毒，按要求定期采样做细菌培养。
3、治疗室内的各种物品应定点放置，专人保管，用后归还原处，随时补充，以保证正常使用。
4、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。麻醉药品保险柜存放，双人双锁保管，定量、定点、定人管理，严格执行交接班制度。公用药固定基数，有交接班记录
5、冰箱内只存放需冷存的药品、物品，每日监测温度，每月除霜，做好记录。
6、护士进入治疗室必须衣帽整齐，戴口罩。严格执行无菌技术操作规程及查对制度。无菌物品需注明灭菌日期，并在有效期内使用。
7、治疗后用品随时清理，处置符合消毒技术规范要求。
26：病房换药室工作制度
1、换药室严格区分清洁区和污染区。
2、进入换药室必须衣帽整齐，严格执行无菌技术操作，非换药室人员不得入内。
3、专人负责管理，保持室内清洁整齐，每日常规消毒，按要求定期采样做细菌培养。
4、换药室除固定敷料外（绷带、胶布等），一切换药物品均需保持无菌。
5、所有无菌物品必须在灭菌有效期内使用。
6、无菌与非无菌物品应分别放在固定位置，不得混放。
7、无菌持物钳干式存放，4小时更换一次。
8、换药时应先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染伤口不得在换药室处理。
27：物品、药品、器材管理制度
1、一般物品管理
（1）各科室对家具、各种电器物品用具、药品、器材的领取、保管、报损
应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。
（2）护士长指定专人负责分管，定期核对、清点，如有不符，应查明原因。
（3）爱护、使用各种物品，因不负责任或违反操作规程造成损坏，应予以赔偿。
（4）掌握各种物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，提高使用率。
（5）借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。
（6）护士长调换工作时，必须做好移交手续，由医工部、交班者、接班者三方共同确认签字。
2、被服管理：
（1）各病房根据床位和实际需要定被服基数，专人管理，保证病人需要。病区内应定期清点，如有差错，须立即追查原因。
（2）患者入院时，护理人员应将被服应用、数量交代给患者，予定期更换。
（3）患者出院时，护理人员应将被服当面点清收回。
（4）用过被服放于指定地点，与有关人员当面点清，换领干净被服备用。
3、器材管理：
（1）科内医疗器材由专人负责保管，所有仪器有操作流程标牌，护理人员均能掌握熟练应用。定期检查维修、保养、消毒保证使用，班班认真清点做好记录并签字。
（2）使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洗、消毒后放回原处。
（3）精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，保持仪器清洁、干燥。用后及时清理、检查性能、保持完好、物归原处。急救物品做到“五固定两及时“（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒、定时检查维护；及时维修，及时请领报销）。
（4）性能良好的仪器设备悬挂“正常“标识，出现故障时悬挂”待修“标识并及时送修。
（5）护士长对物品、仪器、设备的管理定期检查，至少每月一次有记录。
4、药品管理
（1）各病房根据病种专业保存一定数量药物，便于住院病人应急使用，用后补充，不得擅自取药私用。
（2）病房药品应指定专人负责领取和保管。根据种类与性质（如：针剂、口服、外用、剧毒药品等）分开放置，固定基数（≤10支）、定位放置，需要2
（3）每日清点、检查、增补并记录，保证应用。每月检查药品质量、有效期，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，不得使用。
（4）有效期＜6个月的药品，应及时到药房更换成远效期，近效期的应有标识。抢救车内＞3个月的某种药品，同一效期的不需近效期标识，不同效期的应在效期最近的药品上贴近效期标识（黄色）；＜3个月的某种药品，同一效期的每一只药品均要有标识（黄色）；不同有效期的应在效期最近的药品上贴标识（黄色加红色）。
（5）药品取用遵循近效期先用的原则，具体要求公用药带原包装保存，按照有效期的时间顺序排列放置，“左进右出”，“先进后出”“里进外出”， 有标识。抢救药品按抢救车的要求放置。
（6）患者个人的药品，应注明床号、姓名，单独存放，停药后及时办理退药，防止药物积压浪费。
（7）高浓度电解质、化疗药物管理：单独存放并设置醒目警示标志。
（8）病区内尽量避免发生过期药品，如发生应由护士长确认，填写《药品报废销毁记录》交药剂科统一销毁，双人签字。
28：护理病例讨论制度
1、对疑难病例进行护理病例讨论。
2、讨论会由科室护士长或主管护师主持，有关人员参加，认真进行讨论。
3、讨论主要内容：目前患者的主要护理问题、制定相应的护理措施，护理并发症的预防等。
4、组织讨论前，科室责任护士应提前做好资料的准备，可邀请相关科室护士长参加。
5、护理部工作人员可参加，给予业务指导。
6、科室要做好讨论内容的记录。
29：护理查房制度
1、护理部每季度组织一次全院护理查房，护理部工作人员、病房护士长、病房护士参加。进行查房的前3天，查房科室须将查房资料上交护理部，护理部通知到参加的相关科室
2、护士长每月组织一次护理业务查房，本病区护士参加。
3、护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。
4、查房时
（1）可采用教学查房和危重、疑难患者护理观摩查房，采用多媒体、患者床边等
（2）做到有计划、有重点、有准备，了解疾病发生发展及转归全过程，并针对患者的治疗、护理、心里等方面存在的问题，进行全面的会诊和讨论。
（3）参加人员阅读相应文献积极参与。
5、护理查房内容：
(1)岗位责任制及有关规章制度的落实，护士服务态度及护理工作计划贯彻落实情况。
(2)护理程序的运用、技术操作常规的执行及护理文书书写质量。
(3)基础护理和基础理论知识的掌握。
(4)护理新技术的开展、护理疑难问题的解决及护理教学计划的实施。
(5)检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决方法。
6、做好查房记录，以便总结经验。
30：病房医疗文件管理制度
1、病房医疗文件由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理，各班护理人员均须按管理要求执行。
2、住院期间医疗文件要定点存放，病历中各种表格单需按要求排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须放回原处。
3、各种护理记录要按规定书写与记录，护士长要定期检查，确保质量。
4、患者及家属不得自行翻阅病历，会诊、外出、转院时只需携带病历摘要。
5、护士单独值班时，如离开值班室病历车要加锁保管，防止丢失。
6、患者出院或死亡后，病历需按规定排列整齐，按规定送至病案室并执行登记交接手续，签收后由病案室负责保管。
7、住院期间病历排列顺序
（1）体温单（逆序）（2）长期医嘱单（逆序）（3）临时医嘱单 （逆序）（4）入院记录（顺序）（5）病程记录（顺序）（6）手术记录（7）麻醉术前访视记录 （8）麻醉记录
（9）麻醉术后访视记录 （10）手术安全核查记录（11）手术清点记录（12）体外循环记录单（13）手术护理记（14）会诊记录（15）手术协议书（16）麻醉协议（17）输血治疗知情同意书 （18）特殊检查（治疗）记录单（19）病危（重）通知书（20）其它知情同意书
（21）细胞及病理报告(时间顺序)（22）CT、X线检查报告(时间顺序)（23）支气管镜报告（时间顺序）（24）B超报告单 （时间顺序）（25）超声心动图报告（时间顺序）（26）输血合血单（时间顺序）（27）化验粘贴单（时间顺序）（28）肺功能报告（时间顺序）（29）动态心电图报告（时间顺序）（30）心电图报告（时间顺序）（31）外院检查报告（时间顺序）（32）住院病案首页（33）病危(病重)护理记录单（顺序）（34）特护单（顺序）（35）输血观察记录单（36）心电监护单 （37）血糖（血压）记录单等
8、出院病历排列顺序：
（1）住院病历首页（2）出院记录单（顺序）（3）入院记录（顺序）（4）病程记录（顺序）首次病程等（5）手术记录（介入报告、穿刺记录按顺序）（6）麻醉术前访视记录（7）麻醉记录 （8）麻醉术后访视记录（9）手术安全核查记录（10）手术清点记录（11）体外循环记录单（12）手术护理记录（13）会诊记录（顺序）（14）死亡病历讨论记录（15）手术协议书（16）麻醉协议（17）输血治疗知情同意书（18）特殊检查（治疗）记录单（19）病危（重）通知书（20）其它知情同意书（21）细胞及病理报告(时间顺序)（22）CT、X线检查报告(时间顺序)（23）支气管镜报告（时间顺序）（24）B超报告单 （时间顺序 （25）超声心动图报告（时间顺序）（26）输血合血单（时间顺序）（27）化验粘贴单（时间顺序）（28）肺功能报告（时间顺序）（29）动态心电图报告（时间顺序）（30）心电图报告（时间顺序）（31）外院检查报告（时间顺序）（32）长期医嘱单（顺序）（33）临时医嘱单（顺序）（34）体温单（顺序）（35）病危(病重)护理记录单（顺序）（36）特护单（顺序）37）输血观察记录单（38）心电监护单 （39）血糖（血压）记录单等
31：护士注册、执业准入管理制度
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业。
2、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。严格审查护士资质，未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
3、护士注册管理：
（1）护士首次注册每年一次：临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生，参加全国护士执业考试成绩合格者。
（2）护士再注册每五年一次：从事护理工作的注册护理人员；自觉遵守《护士条例》有关规定；年度考核及继续教育学分合格者。
4、护士招聘：
（1）符合医院人事部门有关护理人员招聘条件，经面试、考试、健康检查合格者，可成为试用期护士。
（2）新护士进入临床前由护理部组织进行岗前培训，考试考核合格方可进入临床科室。各临床科室进行上岗培训，安排具有带教能力的人员，一对一带教指导其从事临床护理工作，定期、不定期进行考核。
5、经过护士执业资格考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册后方可独立从事护理工作。
6、专科护理领域护士逐步取得相应专科护士执业资质。
7、违反《护士条例》有关规定者不予注册或解聘。
32:护理人力资源调配制度
1、护理部熟悉全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况，对全院各护理单元的护士的培训、使用、调配实行垂直管理。
2、各单元根据护理工作量、患者病情和床位使用率，按照责任制整体护理的工作模式配备和安排护士。全院护士实行弹性调配制度。
3、建立机动注册护士人力资源库，及时补充临床护理岗位护士的缺失，满足临床护理人力需求。
4、护理人力资源调配依据层级原则实施，当科内护士人力资源影响本科室正常工作，首先由护士长在本科室协调解决，以保证护理工作正常运转。当本科室不能协调解决，由护士长向护理部提出申请，护理部从、机动护士人力资源库调配，对申请科室进行支援。
5、紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群众性不明原因疾病、重大食物中毒、医院感染爆发流行等及其他影响医院正常工作秩序的状态。紧急状态下或遇到重大抢救、院内有重要医疗事件时， 要求：
1）机动注册护士日常外出或调出、辞职等须经护理部同意，每年度各科室护士长依据成员年龄、身体状况做出调整以保证应急时的调配。
2）遇到突发事件，各科应及时向护理部报告，夜间、节假日向总值班报告，护理部统一指挥，协调各方面的工作。
3）各科室护士长以大局为重，服从调配，不得以任何理由推诿、拒绝。
4）护理部与各护士长保持联络畅通。遇到紧急情况时，护理部主任直接与护士长联系，安排人员及时上岗。
5）护理部每年对机动注册护士进行院内和院外的相关专科培训，以提高护理人员的专科理论知识和实践技能。
6）考核：机动注册护士接到通知后，不能及时到岗者，将追究相关人员责任，并纳入护理质量考核。