关于规范门诊慢特病病种待遇认定审核的通知

各临床科室、医师：

为进一步规范门诊慢特病病种待遇认定工作，按照市医保中心《门诊慢特病病种待遇认定审核指南》等相关通知文件精神，现将门诊慢特病病种待遇认定审核有关事项通知如下。

一、  规范填写申请确认表

1、申请“基本病种”需填写《济南市基本医疗保险门诊慢特病申请确认表》，申请门诊药品单独支付病种需填写《门诊单独支付药品病种申请确认表》。申请确认表填写要完整、规范、清晰。

2、认定专家由中心相应临床专业且经过医保培训的主治职称以上的医生担任。

3、“认定专家意见”栏需专家亲笔书写意见，不得代写和打印。“签名”需两名认定专家签字。不得代签，笔迹工整，易于辨认。专家认定符合或者不符合的病种都要填写完整，病种名称应与参保人申请病种一致，例如高血压病伴并发症符合认定标准，脑梗死不符合认定标准。

4、“恶性肿瘤的门诊治疗”、“组织或器官移植（抗排异治疗）”病种应写明相应部位；“恶性肿瘤的门诊治疗”不再需要注明确诊日期。

二、提供完整病历资料

1、住院病人：凡是符合申报条件，病人又有申报意愿的，出院前请主管医生填写《诊断证明（盖章）》、《济南市基本医疗保险门诊慢特病申请确认表》一份，交至医保审核窗口。

2、门诊病人：门诊病历、就诊记录、检查和检验报告、诊断证明（盖章）。

3、申请“门诊药品单独支付病种”的，除了提交上述材料外，还需提交《门诊单独支付药品病种申请确认表》。

4、医院只允许上传在本院确诊的病历资料（中心承担的肝炎、肝硬化、结核病、艾滋病等除外）。申请的病种要在住院首页有明确的出院诊断，严格掌握认定标准，不得出具虚假认定证明，对于不符合门慢认定标准的，认定专家要向申请人做好解释工作。

5、申请“门诊药品单独支付病种”的，备案评估药品必须在《门诊药品单独支付病种对应药品目录》内，原则上不能同时使用药品目录内两种及以上相同适应症的药物，确需临床联合使用的，须两名具有资质的执业医师出具书面说明，并经医保经办机构审核备案后方可按规定享受医保报销待遇。参保人备案后申请更换药品目录内其他药品的，需要重新评估申请办理。

三、备案要求

1、参保人无论是否办理异地备案，门诊慢特病定点医疗机构都要选择济南市本地定点医疗机构（异地门诊就医不限制定点医疗机构数量）。如果之前就有异地定点医疗机构，增加病种时，按照备案规则可以选择原异地定点医疗机构。

2、申请“尿毒症透析治疗”或“肾移植抗排异治疗”病种通过后，要终止之前有关肾脏疾病的门诊慢特病备案。如果参保人因病情需要同时保留两种肾脏疾病备案的，需要出具相应的诊断证明。备案时按照一年有效期备注终止日期，下一年度病情需要延长有效期，参保人仍需出具相应的诊断证明。

四、办理时限

I类病种（恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、尿毒症透析治疗、严重精神障碍、其他精神障碍、组织或器官移植（抗排异治疗）神经系统良性肿瘤门诊治疗）1个工作日办结；其他病种自申报之日9个工作日办结，对于超时限办结的应做好登记。

附件1 《济南市基本医疗保险门诊慢特病基本病种申请确认表》

附件2《济南市基本医保门诊单独支付病种申请确认表》

附件3《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》

附件4《门诊单独支付病种对应药品目录（新）》

医疗保险办公室