各临床、医技科室：

现病历质控中发现部分科室有创诊疗操作记录、手术记录书写不规范，现将主要问题和整改要求反馈如下：

一、主要问题

（一）手术记录代替有创诊疗操作记录，有创诊疗操作记录代替手术记录，检查报告单代替有创诊疗操作记录或手术记录。

（二）未在规定时限内书写。

（三）没有书写人员签名，没有规定人员的审阅、修改并签名。

（四）未按要求书写记录，不准确、不规范、缺少必备内容。

（五）已经书写了各种记录，但未打印归入病历中。

二、主要涉及科室：

呼吸内镜诊疗科、消化内镜诊疗科、肿瘤微创、超声科、导管室、各介入治疗科、针灸理疗科及各临床科室等涉及有创诊疗或手术的科室。

三、整改要求

（一）明确有创操作和手术的分类

手术和操作范围的界定参照《手术操作分类代码国家临床版3.0》（详见附件），在下达医嘱或填写病案首页时，电子病历系统字典库会有提示。

（二）有创诊疗操作记录书写要求

1. 定义：在临床诊疗活动过程中进行的各种有创诊断、治疗性操作（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

2.时限：在操作完成后即时书写，不得超过24小时。

3.形式：可另立单页，也可在病程记录中记录。

4.内容：操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作人员签名。

（三）手术记录书写要求

1.定义：手术者书写的反应手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

2.时限：在手术结束后24小时内完成。

3.形式：应当另立单页书写。

4.内容：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

特别注意如改变原手术计划、术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

5.手术相关病程记录：除了书写手术记录，同时书写术前小结及术前讨论结论记录、术后首次病程记录、术后一二三天病程记录。术前小结及术前讨论结论记录由经治医师在术前1-3天内书写，需术者审核签字。术后首次病程记录需由参加手术的医师在患者术后即时完成。

四、工作要求

此项工作涉及病历质量监管、公立医院绩效考核、大型医院巡查、卫生监督检查等各种考核结果，各科室需高度重视，务必将本通知传达至每位医师，并认真监督落实。

注：中心2022年6月13日下发的《关于界定手术范围的通知》即日起废止。

医务部  质管办  病案室

2023年12月26日