各临床科室：

为做好2023年度DRG付费特病单议申报工作，根据《济南市按疾病诊断相关分组（DRG）付费暂行办法》《济南市按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则与经办管理规程（试行）》文件要求，结合我中心实际情况，现将有关事项通知如下。

一、申请特病单议病例范围

符合下列条件之一，方能申诉：

（一）急诊入院的危急症抢救患者。

（二）经卫生健康部门认定且已在医保部门备案的在本市首次施行的新技术项目为主的病例。

（三）以手术操作为主要治疗手段的患者使用非医保支付范围内的自主定价项目（高值耗材）为主的病例。

（四）住院费用过高或者住院时间过长（原则上60天）

等原因的特殊患者。

（五）经医保部门核准可申请按项目付费的其他情况（1-3月新型冠状病毒感染）。

二、特病单议审核原则

（一）因编码填报错误导致入组错误而进入高倍率病例的，不予特病单议。

（二）科室应做好特病单议病例上报前的自审工作，病例中存在违规问题的，如使用非必要的药品、诊疗以及高值耗材等项目的，相关费用经专家评审核定后按不合理医疗费用予以扣减，问题严重的不予拨付医保基金。

（三）经市医保DRG付费专家评审，特病单议病例属于“低码高编”、“分解住院”、“体检住院”、“低标准入院”等行为的，依据有关规定予以处理。

三、特病单议申请流程

在附件1（2023年度济南市特病单议申请病例明细反馈表）筛选所在的科室，在“申请原因”栏书写简要说明，填写附件2（2023年度DRG付费特病单议申请表），并提供相关佐证材料（住院病历、病案首页、病情记录、医嘱、检查、化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等），资料一定要清晰，具体详见反馈模版。文件命名：月份-序号-医院名称-参保人姓名，比如第一条（1-1-山东省公共卫生临床中心-黄莲莲）。

四、特病单议申请反馈时间

请您于2024年2月7日（周三）17:00点之前将申诉内容发送给医保办-IU05李秋娥-OA邮箱。联系人：李秋娥 67605618或18053164595 。

                   医保办

        2024年2月5日