各部门、各科室，各督导检查工作组：

为推进医院评审顺利开展，完善各科室管理资料，经医院评审工作领导小组研究，决定在5月-6月初开展医院评审内部现场指导和检查工作。现将有关要求通知如下：

一、督导检查工作组

成立10个现场督导检查工作组，划片分工（附件1），分别对业务科室开展现场督导检查，按照《临床和医技科室医疗管理资料清单（1.0版）》（附件2），指导科室完成各项台账整理（附件3），重点是核心制度、病历书写、关键指标等。督促科室在5月20日前完成1～4月份支撑材料/台帐的补充完善工作；5月11～20日期间，根据不同科室的情况以不同形式进行反复指导；5月30日前指导科室高质量开好科室质控会议。

二、职能部门和业务支撑管理部门

（一）各职能部门和业务支撑管理部门要结合本次现场督导检查，利用《质量管理工作记录（职能部门）台账》（附件4），分别对接10个现场督导检查工作组，落实日常督导检查、反馈、总结分析和持续改进，完善质量管理工作记录。

（二）各职能部门和业务支撑管理部门要对照评审条款，逐条梳理，完善相应支撑材料。

三、业务科室

业务科室要根据《2025年医疗质量与患者安全持续改进工作方案》和《临床自查标准清单》（附件5），认真开展科室质量自查，在督导检查工作组的指导下，按照《临床和医技科室医疗管理资料清单（1.0版）》要求，于5月20日前完成1～4月份支撑材料/台帐的补充完善，并将质控活动记录电子版（2025年1-4月）分别发送至医务部张伟（历山科室）、马英贤（鲍山科室）、孔凡娟（蟠龙山手术科室）、刘晓莉（蟠龙山内科科室）、闫凤凤（医技科室）以及质管办李翠玉（全部科室）OA邮箱。今后每月30日前将质控会议电子版发送至相应邮箱。

四、其他要求

请各督导检查工作组、职能部门和业务支撑管理部门、业务科室一定要高度重视本次现场指导和检查工作，对标评审细则，其中各业务相关工作组要聚焦十八项核心制度/规范诊疗/病历质量，各行政、后勤暨综合保障相关工作组要聚焦规范管理等，结合所督导事项、科室的具体情况，优化策略，制定指导、督导路径，以取得实实在在的成效为落脚点，严禁流于形式，严禁与日常工作搞成“两张皮”。督导期间，各职能和业务支撑管理部门要把日常督导检查、医疗质量检查、楼长制检查等各类检查与本次督导相结合。

医院评审工作领导小组

2025年5月7日