各临床科室：​

为进一步落实《麻醉药品和精神药品管理条例》及《病历书写基本规范》等相关法规，保障患者用药安全，提升医疗质量，针对近期门诊麻醉药品、一类精神药品专用病历（以下简称“专用病历”）检查中发现的问题，现就规范书写要求通知如下：

一、当前专用病历书写存在的主要问题​

1.字迹潦草，关键信息难以辨认，包括患者信息、用药记录及医师签名等，影响病历归档与用药追溯；

2.未规范记录疼痛评估结果（NRS评分），用药指征缺乏量化依据；

3.未填写临床诊断，或诊断与用药适应症不符。

二、书写规范要求​

自即日起，所有相关医务人员须严格执行以下要求：

1.字迹清晰可辨，严禁连笔、简写，确保患者基本信息、用药记录、医师签名等内容准确可读；

2.因疼痛需使用麻醉、一类精神药品的患者，必须记录NRS评分（0-10分），并依据评分明确用药方案； 

3.必须规范填写患者的临床诊断（符合ICD-11标准），诊断应与药品适应症一致，优先填写与用药直接相关的诊断。

三、监督与责任

门诊部、医务部、药学中心将每月联合开展对专用病历书写情况进行检查，对不符合要求的病历，纳入绩效考核。

本通知自2025年8月26日起执行，请各科室高度重视，严格落实，确保医疗行为合规、患者用药安全。

                  门诊部、医务部、药学中心

                  2025 年 8 月 25日