各临床科室：

DRG付费模式下，对超支病例申报特例单议是为了鼓励临床收治疑难重症，支持新药新技术推广，优化医保基金使用的重要举措。2025年上半年，我中心按照省、市DRG付费特例单议工作的要求，申报了263例，审核通过了145例，挽回医保基金341.64万。未评审通过的病例均为不符合特例单议申报条件，如不合理用药、耗材费用高等情况。为了持续做好特例单议上报工作，确保费用异常的病例纳入特例单议按项目付费，现将相关事宜通知如下：

一、做好遴选病例

（一）不按照科室病例占比分配可申请病例数量，统筹中心分配可申请病例数量。

（二）根据DRG付费超支情况，从高到低排序初选。

（三）选择符合省市政策条件范围内的病例。

（四）中心内部自查，查看病例是否存在分解收费、串换项目、不合理用药、过度诊疗等违规违法行为，再次确认病例诊疗过程是否规范、编码是否正确、医保结算清单填写是否准确。

二、选择合适的特例单议申请条件

（一）住院时间长（符合任何一个条件即可申报）

1.单次住院时间超过60天。

2.单次住院时间超过上年度同级别定点医疗机构该病组（种）平均住院天数5倍（含）。

3.监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）。

（二）医疗费用高（符合任何一个条件即可申报）

1.急危重症抢救等导致单次住院费用超过该病组（种）支付标准3倍及以上的。

2.单次住院费用过该病组（种）支付标准3倍及以上的。

（三）新技术或新药耗：因使用创新医疗技术和创新药品耗材导致超支不低于20%的病例；

（四）复杂危重症或多学科诊疗（符合任何一个条件即可申报）

1.多学科联合诊疗的转科病例。

2.以复杂手术操作为主要治疗手段的转科病例。

（五）医保部门规定的其他情形。除了以上条件外，其他费用异常病例归入其他情形。

三、准备好佐证材料

（一）医保办按照相关政策整理患者特例单议申报明细，由患者出院科室负责填写申诉理由等，申诉理由不超过200字，理由要充分、准确。

（二）医保办联合其他职能部门完成关于病例、费用明细、统筹结算单等佐证材料，汇总整理后上报。

特例单议为中心救治疑难重症患者提供政策保障，我们要充分利用好这个政策的支持，积极参与上报工作，赋能中心高质量发展。下一步，为了促进医保基金精准合理使用，切实减轻患者就医负担，规范诊疗、合理使用药物和耗材，避免不合理的医保超支。

附件：1.2025年上半年特例单议评审通过表

2.2025年上半年特例单议评审不通过表

                              医疗保险办公室

                               2025年10月31日